1、1广州市国产非特殊用途化妆品备案监 督 检查记录表申请人名称联系人 联系电话实际生产单位名称实际生产单位地址联系人 联系电话承诺书我单位承诺：以下出示给食品药品监督管理部门检查的国产非特殊用途化妆品备案资料真实、完整，同时我单位申报的产品符合化妆品命名规定 、 化妆品标识管理规定等相关法律法规的规定。我单位对资料的规范性、合法性和产品的安全性负责并承担相应的法律责任。 承诺单位（签章）：年 月 日序号 产品名称 出示资料（在已出示的资料序号后打，在缺后填欠缺的资料序号）1已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 2已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注：
2、 3已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 4已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 5已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 26已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 7已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 8已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 9已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 10已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 11已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 12已出示 1、
3、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 13已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 14已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 15已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 16已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 17已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 18已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 19已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 320已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 21已出示 1、2、
4、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 22已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 23已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 24已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 25已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 已出示 1、2、3、4、5、6、7、8、9项，缺 项，备注： 4资料名称序号：1、产品市售包装2、产品配
5、方3、产品生产工艺简述；4、产品技术要求5、产品检验报告；6、委托生产协议复印件（委托生产的产品） ；7、产品风险评估资料；8、原料相关证明文件；9、其他注意事项：1）第 1 至 5 项资料必须出示，其中第 1、2 项仅核对与网上申报资料的相符性。2）委托生产产品须出示第 6 项资料。3）未进行毒理学试验的产品须出示第 7 项资料。4）使用特殊要求的原料须出示第 8 项资料。5）如需提供其他资料的，在第 9 项打同时注明资料名称。6）产品信息栏不足的可继续添加附页。检查结果1、备案资料符合备案后监督检查要求 2、备案资料不符合备案后监督检查要求 检查人员签名：年 月 日被检查单位负责人签名：被检查单位盖章：年 月 日本表格一式两份，第一联检查部门存档，第二联交被检查单位。
