1、临床标本的正确采集及结果评价,检 验 科2015-8-7,主要内容,第一部分影响临床检验结果的生理因素;第二部分临床常用标本的采集和处理;第三部分有关结果正确评价;,第一部分影响临床试验结果的生理因素 一、饮食 二、运动 三、生理节奏 四、应激能力 五、体位 六、药物,进食可改变血液成分如：葡萄糖、甘油三酯 氨基酸：羟脯胺酸激素：胃泌素（升高23倍）胰岛素 钾、磷生长激素,饮食 对试验结果的影响,饥饿 可影响试验结果,胆红素、胡罗卜素多数垂体激素 甲状腺激素、 睾酮、雌激素 粪便脂肪应于试验前812小时禁食（多数试验）,食物 影响测定过程,吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定。 有些成
2、分可能参与测定的化学反应产生干扰。,试验对食物的特殊要求,举例,葡萄糖耐量试验前三天要给患者足够的碳水化合物,肌酐清除率试验前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）,CK AST LDH 尿酸（男性, 可能因排泄减少）内分泌素(卵泡刺激素、黄体生成素、 泌乳素、性激素)（停止运动后数日可恢复正常）,运动 的影响,长期运动可导致：,1200 1600 2000 0000 0400 0800 1200,10,20,30,40,Prolactin（ng/ml）催,Time of Day,月周期变化举例性激素：女性按月经周期而变化胆固醇：月经前高，排卵时最低纤维蛋白原：月经前增高长周期影响维生素 D夏天高，
3、冬天低副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化,表示身体对生理变化的应答能力调节所引起试验结果的变化主要由激素和神经递质二者完成,应激能力(STRESS),一般情况：5-羟色胺 儿茶酚胺 葡萄糖 皮质醇炎症时： 细胞因子 白细胞介素纤维蛋白原 血浆铜蓝蛋白 结合珠蛋白 ACTH(促肾)等 中性粒细胞 血小板 大多数垂体激素 白蛋白、运铁蛋白 胆固醇(40%),立位： 水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、 酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、 某些药物等浓度增加（5%8%）。 坐位： 从立位到坐位，水的再平衡分布需要 15分钟 卧位： 从坐位到卧位，水和电解质回到血管， 血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低 10
4、%15%。,体位的影响,从立位到卧位时血液成分的变化,试验项目 下降（%）,Hb 4(017) Hct 6(49) K 1(03) Ca 4(27) ALT 7(414) AST 9(611) ALP 9(511) IgG 7 IgA 7 IgM 5 甲状腺素 11 甘油三酯 6,药物 的影响,药物对血、尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题影响途径： 药理作用对生理病理过程的影响 药物的毒副作用 对测定方法的影响,主要作用于内分泌系统， 儿茶酚胺明显增加 并导致葡萄糖、胰岛素的增加胃泌素增加可高于基线五倍皮质醇、5-羟色胺增加,几种药物影响举例,咖啡因,A B C,0,1.0,2.0,
5、Reference limit,Metanephrines (mg/day),儿茶酚胺 胃泌素 皮质醇 生长激素（可达正常的10倍） 免疫球蛋白 维生素B12 碳氧血红蛋白 Hct,尼古丁,决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短 葡萄糖 甘油三酯 GGT(显著升高） HDL-C（与饮酒量相关）,乙醇,雌激素引起： HDL-C、 甲状腺结合蛋白、 铜蓝蛋白、 某些凝血因子 黄体酮引起： HDL-C、 LDL-C,口服避孕药,药物影响试验检测举例,试验 升高 降低葡萄糖 酚噻嗪 肾上腺素 合成类固醇 安非他明 糖皮质激素 锂 戊烷眯 心得安尿素氮 糖皮质激素 四环素 雄性激素 引起肾损伤的药物 胆固醇
6、 乙胺磺呋酮 环孢菌素 雌激素 新霉素 糖皮质激素 苯妥英 甲状腺激素 酚噻嗪 氟哌啶醇 钙拮抗剂 阿司匹林 某些口服避孕药 克尿噻 -肾上腺素拮抗剂 AST 引起肝脏和肌肉损伤的药物 ALT 引起肝脏和肌肉损伤的药物 Hb 雄性激素 口服避孕药 干扰素 引起溶血或抑制骨髓的药物 IgG 美沙酮 丙基硫氧嘧啶 二氮嗪 金 能引起红斑狼疮的药物 糖皮质激素 苯妥英,第二部分,临床常用标本采集和处理,作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑指导患者如何进行合作避免饮食、药物、运动、情绪等影响,患者准备的要点,以下情况标本拒收,1.标识不清或错误2.容器使用不当或错误3.标本超时送达或送达条件错误4.标
7、本送检量不足5.抗凝不充分6.条码扫描错误,标本采集时间 根据检验目的选择采血时间1）空腹采血 （受进食影响的试验）2）随机时间 （多为急诊情况应用）3）特定时间 （视试验的要求而定） 采血部位 静脉 毛细血管 动脉,毛细血管血和静脉血常见成分的区别,毛细血管血静脉血 两者无区别 毛细血管血2小时。,(4）代谢抑制剂和防腐剂的应用：用于抑制细胞代谢。血标本中加入氟化钠后，血细胞未分离情况下血标本中GLU，2225摄氏度稳定24小时，28摄氏度稳定48小时；氟化钠不适用于新生儿及儿童得GLU测定（因儿童PCV高，细胞糖酵解难以控制）；氟化钠-麝香草酚混合剂不适合酶学检测（因氟化钠-麝香草酚混合剂
8、能抑制酶活性）；甲醛草酸钾抗凝剂不适用于血糖测定。（5）实验室离心标本的准备：不主张用小棍强行剥离凝血块（诱发溶血）；必须剥离时应动作轻柔；真空采血管应一直保持封闭垂直位置直到离心取出血清或血浆。,(6)关于标本离心（指标本处于离心机里的一段时间）离心时间和相对离心力：离心时间为5-10min；相对离心力（RCF）为1000-1200*g；温度控制离心：离心时产热，不利于分析物稳定。温度依赖性分析物（ACTH、环腺苷酸、儿茶酚胺等）离心温度应控制在4摄氏度；无特殊温度要求的分析物离心温度在20-22摄氏度；冷藏运送标本应利用温度控制离心机离心。再离心：最好一次完成标本离心。普通采血管二次离心时
9、必须在首次离心后短时间内完成；带分离胶的采血管不可以二次离心。,（九）血气分析标本,血气分析标本为动脉（股、肱、挠动脉）抗凝全血，抗凝剂为肝素钠（0.05mg/ml，即1000u/ml,用9g/l的生理盐水配置）。标本采集注意事项为：采血一定要用 厌氧技术（让血液尽量少的和空气接触）；采血前先吸入足够量液体肝素抗凝剂于注射器内，使其尽可能湿润注射器内壁，然后排出液体肝素，留下注射器死区内液体肝素约0.1ml即可；采血量0.5-1.0ml（最好2.0ml）；抽出的血液不能有气泡，如有气泡应立即排出；标本采好后立即封闭注射器针头，用两手挫动注射器针筒使标本混匀后立即送检。,（十）微生物学检验标本,
10、微生物学检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系；对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、炭疽、肺鼠疫等）患者采集标本时，护士必须按国家规范化要求严格注意生物安全；医生、检验人员均应重视微生物学检验标本正确采集的有关问题，并有责任向患者及其家属进行正确采集标本的宣传和指导；,1 微生物学检验标本采集、运送、验收和处理注意事项,（1）标本采集 1）申请单必须记清楚（姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、标本来源、采集时间、检查项目、抗生素应用情况等），以便实验室能够合理选择培养环境和培养基；尽量在抗生素应用之前采集标本，避免漏检和提高阳性检出率；3）标本采集应严格执行无菌
11、操作；4）咽拭、肛拭、伤口拭子等拭子标本应插入运送培养基送检；5）痰、尿液、伤口拭子等混有正常菌群的标本，不可放入肉汤培养基内送检6）采集标本的容器必须经灭菌处理，但不可用消毒剂。,（2）标本运送标本采集后应尽快送到微生物实验室标本采集后在室温下超过2h未送到实验室，可视为不合格标本。（3）标本验收实验室只能接受和处理合格标本实验室对不合格标本退回必须说明原因，并应及时与临床联系。（4）处理根据检验目的结合临床资料选择合适的培养基接种标本；混有正常菌群的标本应做定量细菌培养；不能精确定量或常规定量操作较困难的痰、伤拭子等标本，应分离出优势菌做细菌鉴定和药敏实验，同时注明菌量做指标；抗菌药物治疗
12、的标本，必要时应加入某些物质以中和药物对细菌的抑制作用。,2. 微生物学检验标本采集和处理,（1）尿液标本采集和处理通常留取晨起第一次尿液（此时尿液在膀胱内储存4h以上）；尿液采集后要及时送检，并保证2h内接种；不能及时送检和接种时，尿液应置4-8度冰箱保存；冷藏标本应于8h内接种；怀疑沙门氏菌感染时，应于发病2W左右采集尿液，怀疑钩端螺旋体感染时，应于发病后2W采集尿液，上述时间此时阳性率高。尿液微生物学检验标本采集方法如下。,中断尿采集方法： 成年男性和女性分别用肥皂水清洗尿道口和外阴部，在用灭菌水冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿液，于带盖的无菌盛器中留取中段尿5-10ml导尿法： 用导尿管
13、导取10-15ml尿液，置灭菌容器中送检；长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿；留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器通过导尿管抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）；集尿法： 怀疑结核分枝杆菌感染时于清洁盛器中留取24h尿液，取其沉渣10-15ml送检；耻骨上膀胱穿刺法： 培养结果与临床病情矛盾时可采用此法，一般较少应用；肾盂尿采集法：必须由临床医生采集。,（2）粪便标本采集和处理,1）采集时间：1腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便；2伤寒患者于发病2W以后采集粪便；3怀疑霍乱时立即采集粪便送检。2）采集方法：1自然排便：取新鲜粪便的粘液，脓血或絮状物等有意
14、义成分，23克或12ML，盛无菌容器内或置于保存液或增菌液内送检；2直肠拭子：用于难得获得粪便或排便困难的患者和婴幼儿，标本采集后插入灭菌试管内送检。,（3）痰及下呼吸道标本采集和处理,1）自然咳痰法：a晨痰为佳；b先冷开水漱口，清洁口腔和牙齿；c再用力咳出呼吸道深部的痰；d痰里不得少于1ML；e痰咳出困难时可先雾化吸入Nacl溶液(100g/l,加温到45度)使痰容易咳出。2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上可送检。3）支气管镜，支气管穿刺，支气管肺泡灌洗等采集法：此采集方法必须由医生操作。,（4）血液及骨髓培养标本,1
15、）抗生素治疗前，严格无菌静脉血810ml（儿童14ml）；2) 无菌注入专用培养瓶（成人，儿童，需氧菌，厌氧菌，L型细菌不同培养瓶）中送检；3）如已用抗生素不能停用时，可用48h内分别于下次用抗生素之前，采取6份血液标本送检；4）必要时可需养菌、厌氧菌（占10%）和L型细菌同时培养；5）疑为心内膜炎时，为提高阳性检出率，可酌情不同部位、不同时间，多次采血或动脉采血进行培养；6）必要时可取骨髓12ml，无菌注入专用培养瓶中送检；,（5）脑脊液培养标本,采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。采集方法：无菌腰穿采集脑脊液35ml，分装到三个小瓶中（各12ml）。用
16、于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml。,（6）穿刺液培养标本,包括胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养标本。采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或停止使用抗菌药物之后34d采集标本。采集方法：无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；标本采集量应1ml（结核分支杆菌培养时应为15ml）；标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检；可在盛器中先加入灭菌肝素然后再加入穿刺液，以防止穿刺液凝固（0.5ml肝素可抗凝5ml标本）。,（7）胃液及胆汁培养,标本抽取空腹胃液5ml，置无菌管内送检；胆汁培养标本由十二指肠引流法或胆囊穿刺法或手术中流取
17、胆汁，采集胆汁量为5ml，置无菌管内送检；胃液和胆汁采集后必须立即送检,（8）胆汁和病灶分泌物培养,标本采集前局部消毒后，无菌采取胆汁或病灶分泌物或组织，标本采集后立即置无菌管内送检。,（9）眼，耳，鼻，咽拭子培养标本用拭子常 -规采集各种标本。,标本采集过程中应注意避免被黏膜上的正常菌群污染，标本采集后连同拭子一起置无菌管内送检。,（10）泌尿生殖道培养标本,1）尿道分泌物：清洗尿道，采取尿道逸出的脓性等分泌物，或用无菌拭子插入尿道24cm处轻轻转动后取出，置无菌试管中送检。2）阴道，宫颈分泌物：通过阴道扩张器，用灭菌拭子采取阴道口或宫颈管12cm处分泌物，置无菌试管中送检。3）宫腔分泌物：
18、在必要时用外套保护膜的灭菌导管抽取。4）前列腺液：清洗尿道，冲洗膀胱后用前列腺按摩法采取前列腺液送检。5）精液：受检者应五天未排精，清洗尿道后手淫或体外排精法，射精与无菌容器内送检。6）溃疡分泌物：灭菌生理盐水溶液清洗患处用无菌拭子取其边缘或基地不得分泌物，置无菌试管中送检。,（11）烧伤感染培养标本,烧伤十二小时后用无菌棉拭子无菌操作采集标本；要注意从多个创面取样；烧伤严重感染时易发生败血症，创面取样的同时应该采集血样送做血培养（最好同时做需氧菌和厌氧菌培养）。,（12）厌氧菌感染菌培养标本,1）标本采集要注意避免标本污染和空气接触，严格遵守无菌操作；要用注射器抽取胸水，腹水，心包液，关节液
19、，胆汁，脑脊液或无菌手术抽出脓液；抽出液体标本后，要尽快排出注射器内的空气2）标本运送标本采集后不得冰箱储存，必须尽快（半小时内）送实验室；运送方法：a注射器运送（标本抽取后尽快排除空气）或接种到专门的运送培养基中直接运送；b含运送培养基的无氧小瓶运送；c厌氧罐运送（组织块）；d大量液体标本运送时要装满标本瓶，并立即驱氧，加盖运送；e一般不采用棉试子法。,（13）真菌感染培养标本,1）浅部真菌感染标本采集 皮肤：常规消毒皮肤，从皮肤癣菌皮损边缘刮取鳞屑，置无菌平皿内送检；皮肤溃疡则采集病损边缘脓汁或组织；指（趾）甲：消毒指（趾）甲并去掉其表面部分，用刀片修成小薄片56片，置无菌容器内送检；毛发
20、：采集根部折断处，至少56根送检。2）深部真菌感染标本采集血液：无菌采血810ml，注入未用过抗生素的或可中和抗生素的血培养瓶中，立即送检；如不能立即送检时血培养瓶应放室温，但不可超过89h；脑脊液：采样量不少于35ml，分别注入两支无菌试管中送检（一管做真菌培养和墨汁染色；一管测阴球菌抗原和其他培养）；呼吸道及泌尿生殖道深部真菌感染标本采集同一般菌培养标本。,（14）病毒感染标本,1）标本采集原则：根据不同检查目的采集不同的标本，见表。尽量与疾病期采集标本；尸检标本应在患者死亡后6h内采集标本。,2）标本采集方法：呼吸道病毒标本用咽试子采集；让患者先咳嗽，再口服0.5%乳蛋白水解物15ml，
21、反复含漱3-4次后吐到容器中立即送检；儿童应用无菌棉拭子先蘸好0.5%乳蛋白水解物，再去除拭扁桃体周围组织，并立即泡在0.5%乳蛋白水解物中，立即送检；乙脑病毒需采集血清或血浆，置无菌容器中尽快送检；尿液则取中段尿立即送检（否则置4摄氏度冰箱12 h内接种）；肠道病毒和柯萨奇病毒则采集新鲜粪便尽快送检3）标本运送及保存：多数病毒对热不稳定，标本采集后应立即送检接种；如48h接种，需置4摄氏度冰箱保存；空运标本需置冰壶中48h内送到实验室并接种。,第三部分检验结果的解释 (正确评价),重要概念参考值 危急值医学决定水平危险因素,一.参考值,参考值:在指明的特定条件下，用特定的方法所得到的有关试验
22、的生理、生化参数是解释该试验结果正常或异常的依据,影响参考值的因素,样本对象：性别、年龄、民族、地域、职业、 生活习惯、采取标本的环境和生理 条件、标本采集方法 。统计方法：样本数量、分布状态（正态或偏态 分布）。试验方法：灵敏度、特异度等 参考值的可移用性： 用于同样人群、使用同一方法本试验室 应在使用前用相同方法验证,二.危急值（critical values）,危急值:通常指检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险边缘，临床医师如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。,常用危急值,例如说明,血糖:通常成人生物参考值为3.96.1mmol/l；当空腹血糖多次=7.0
23、mmol/l 或任何时候血糖=11.1mmol/l 时，应考虑糖尿病的诊断。但当血糖=22.2mmol/l时将产生糖尿病昏迷，这时必须及时进行抢救。同样，血糖如小于等于2.2mmol/l,将产生低血糖休克，也必须立即进行抢救。 那么7.0mmol/l ,11.1mmol/l为诊断糖尿病的“阈值”，即医学决定水平;而22.2mmol/l、2.2mmol/l即为血糖测定的危急值，一个为高值，一个为低值。 又如氧分压（po2）的参考区间为95100mmHg，但当低于45mmHg时为严重缺氧，可危及生命，它只有低值。有的只有高值，如胆红素。有些检测项目也可以出现重度异常的结果，但不一定是危急值的检验项
24、目，如一些自身抗体、肿瘤标志物的测定等。,危急值的运行,1.工作人员必须能即刻知道危急值的发生 A.计算机对危急值的识别 B.手工方法识别:需要训练有素的人员 2.能即刻把结果报告到主管医生处 3.记录接收人员 接到报告的医生立刻开始对患者的处理,对危急值理解和处理能力调查举例,据国外报道:1.95%的医生认为这种报告是有帮助的.但只有77%的人知道危急值的界限，并认为是重要指标2.20-40%的护士认为危急值报告有帮助,只有15-33%的人知道其界限值， 或者认为它是重要指标.,检验科目前可开展的检验项目及项目组合,检验科共分为几个小组，分别为：,血液组尿常规组便常规组生化组免疫组,血常规组
25、,包括 ： 全血细胞分析 血型两项（ABO+RH) 糖化血红蛋白 血凝全项（PT、APTT、TT、 FIB、DD、FDP),尿常规组包括 ：尿干化学+尿沉渣流式+镜检 便常规组包括 ：便常规+便潜血定量免疫组包括：输血前八项（乙肝五项、丙肝 艾滋、梅毒） 甲功七项 （TSH、T3、T4、FT3 FT4、TG、TPO),生化组,包括：生化常规 钾、钠、氯、二氧化碳、钙、磷、镁、总蛋白、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸、酶载脂蛋白A1、B、总胆固醇、甘油三酯、高、低密度脂蛋白、胆碱酯酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、尿素氮、肌酐、尿酸、-羟丁酸、-谷胺酰转肽酶,离子组合：钾、钠、氯、二氧化碳肝功能 ：总蛋白、白蛋白、总胆红素、 直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草 转氨酶、碱性磷酸酶、-谷胺酰 转肽酶肾功能 ：尿素氮、肌酐、尿酸血脂 ：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋 白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、 载脂蛋白B心肌酶 ：谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶 同工酶、乳酸脱氢酶,谢 谢,
