1、血浆置换基本原理与ICU临床应用,赵波东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所,内容提要,血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMG,血浆置换,将含有毒素或致病物质的血浆分离出来再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内以达到清除毒性物质的目的,血浆置换技术的进展,1914 Abel 首创60年代出现间断性血细胞分离器70年代出现膜式分离器,血 液 滤 过,血 液灌流,血 浆置换,血 液 透 析,清 除 方 法,血液净化清除物质分子量范围不同血液
2、净化手段清除物质各有侧重,膜孔径0.040.05 m , MW1 500D,膜孔径0.10 m, MW5 000D,膜孔径0.2006.0 m, MW6 000 000D,血浆分离器的特征,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,废弃液,血浆置换plasma exchange,分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆,血浆成分,动脉血路,静脉血路,新鲜冰冻血浆,超滤分离出血浆,置 换 液,新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉,血浆置换的量-效关系,血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量(L)Wtkg13(100%Hct)实际血浆置换量应置换固有血浆量的65%70%; 循
3、环次数越多, 交换效率越低,置换血浆总量,血浆置换量效时间函数,y = V x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,实际置换血浆量,内容提要,血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG,血浆置换的适应症(病理生理),清除炎症介质清除内毒素补充中和抗体稀释毒素,血浆置换适应症（常见疾病）,全身性感染或感染性休克肝功能衰竭风湿免疫病药物中毒重症肌无力及其危象格林巴利综合症,并发症及处理（一）,出血 给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，
4、减少肝素抗凝的剂量低血容量/低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血,并发症及处理（二）,代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱过敏/发热反应 给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应的发生,并发症及处理（三）,心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的稳定低血钙 补充钙离子，推荐CaCl2，8001000ml血浆补充5CaCl2 20ml,并发症及处理（四）,高血容量/心功能不全 输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可该5%的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、HIV 临床上使用正规途径来源的血制品，加强
5、对人民的宣教,内容提要,血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis / septic shock MODS MG,PE-Acute Hepatic Failure,Akita University School of Medicine, Akita, JapanProspective, randomised,clinical trialPE 13 patients 58.8 14.3 yearsPE+CHDF 3 patients 67.6 8.8 yearsPE 5 6 h. 3200 4000 ml
6、 T-Bil ,TNF- a ,IL-6 ,IL-8 Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 2001,PE-Acute Hepatic Failure,T-Bil TNF- a IL-6 IL-8 (mg/dl) (pg/ml) (pg/ml) (pg/ml)PE group Before PE 15.3 30.5 77.5 30.4 After PE 6.1a 40.6 100.9a 32.6aPE + CHDF group Before PE 10.1 66.3 36.2 60.2 After PE 5.1a 55.2a 38.4 29.9a a p 0.05.Ther A
7、pher, Vol. 5, No. 6, 2001,T-Bil,Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 2001,PE-sepsis and septic,16例肝衰竭血浆内毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血浆内毒素减少 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎症介质 Crit Care Med 1998 May;26（5）8736,PE-sepsis and septic,PE-sepsis and septic,Plasma exchange as rescue therapy in multiple organ failure,76 pats(
8、41 male and 35 female) with DIC and MODS (including acute renal failure) 器官衰竭评分 5，（range 16） 回顾性对照研究 预计存活率为20%Plasma exchange was performed until disseminated intravascular coagulation was reversed 82%存活 Crit Care Med 2003; 31:1730 1736),PE-severe sepsis,septic shock,ICU university hospital Archange
9、ls, Russia.Prospective, randomised,clinical trialOne hundred and six patientsPlasmapheresis within 6 h PF-0.5 (Lvov, Russia), 3040 ml/kgfirst PE 13323 min second 13721 min. 1820402 ml 1763312 ml 28-day survival. Intensive Care Med (2002) 28:14341439,PE-severe sepsis,septic shock,Intensive Care Med (
10、2002) 28:14341439,PE-severe sepsis,septic shock,Intensive Care Med (2002) 28:14341439,PE-severe sepsis,septic shock,Intensive Care Med (2002) 28:14341439,PE-severe sepsis,septic shock,Intensive Care Med (2002) 28:14341439,PE-septic shock,Retrospective observational studySeven patients APPACHE II 30
11、3Plasmapheresis blood flow:120 ml/min 2200 mlFive patients received one separation andtwo patients three separations. norepinephrine intravenously(0.60.7 g/kg perminute) MAP 7712 mmHg. . Intensive Care Med (2002) 28:11641167,PE-septic shock,Intensive Care Med (2002) 28:11641167,Six of seven patients
12、 died 53 daysafter the last plasmapheresis,Intensive Care Med (2002) 28:11641167,PE-MG,16例MGPE 共四次 隔天一次 每次置换血浆量为2500ml 14例患者完全治愈 Neurology 1995 45(2)338-44,PE-MG,PE-MG,病历报告,26岁女性双胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性肾功能衰竭，术后大出血，DIC，腹腔血肿第一天即给予CRRT治疗，第三天行了腹腔血肿清除术，术后给予血浆置换+血液灌流 ；置换量为2200ml,第八天转消化科第三十天出院,胆红素和肌酐的变化,PE-安全性,Intensive Care Med (2002) 28:14341439,54例 PE治疗患者Mean APACHE III 56.418.8,小结,血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质在全身性感染和感染性休克的患者无确定的证据有利但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症,谢谢,
