1、脱髓鞘疾病Demyelinating diseases,本 章 重 点,掌握多发性硬化的临床表现、诊断和治疗,第一节 概述,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘的生理功能,髓鞘组成&生理功能,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的脂质细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞,病理特点,脱髓鞘疾病概念,脱髓鞘疾病 (demyelinative diseases): 一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为 主要特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现,神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性。分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞袖套状浸润。神经细胞轴突&支持组织保持相对完整
2、,正常髓鞘的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化 视神经脊髓炎弥漫性硬化 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎,缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等),髓鞘形成障碍性疾病,异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,第二节 多发性硬化 ( Multiple Sclerosis, MS ),地域分布性呈慢性病程倾向于年轻人罹患常见部位为脑室周围、视神经、脊髓、脑干和小脑,概 念,MS主要临床特点,空间多发性时间多发性,MS是一种免疫介导的中枢神经系统(CNS)慢性炎症性疾病。最常累及脑室周围、近皮质、脊髓、脑干和小脑,MS,病毒感
3、染,自身免疫反应,-csf 中寡克隆区带的存在 -IgG指数升高或24小时内IgG合成率升高,某种感染因子或病毒感染,遗传因素,目前较多认为位于染色体上组织相容性抗原HLA与MS发病相关,环境因素,MS的地理分布的特点，表明气温、日照、食物、生活方式、毒素等与发病有关。,病理特点,CNS均可受损，尤以脑室系统附近的白质为常见，周围神经极少受累,新鲜的病灶由血管周围袖套样以淋巴及吞噬细胞为主的炎性细 胞浸润,病灶区髓鞘完全破坏或部分脱失而轴索保留,陈旧的病变为密集的纤维胶质组织，形成胶质硬化斑,临床表现,临床特点,20-40岁起病男女之比1:2亚急性起病时间和空间多发性症状和体征多种多样,肢体无
4、力：最多见，下肢明显、不对称。感觉异常：不确定性。眼部症状：眼震共济失调：发作性症状：特征性，Lhermitte sign、痛性痉挛精神症状：其他症状：膀胱功能障碍周围神经损害和其他自身免疫性疾病,临床分型标准,复发-缓解型 临床最常见, 两次急性发作完全缓解或留有轻微后遗症 两次复发间病情稳定继发进展型 10年后逐渐进展原发进展型 缓慢进展加重至少1年，无复发进展复发型 持续进展，伴有复发和不完全缓解。,辅助检查,1. 脑脊液(CSF)检查,(1)CSF单个核细胞(MNC)轻度增多&正常(一般50106/L大于此值应考虑其他疾病而非MS。 (2)IgG鞘内合成检测： CSF-IgG指数：(I
5、gG鞘内合成定量指标) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指数0.7提示鞘内合成, 约70%MS患者(+) CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) OB阳性率达95% Lyme 病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出,可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代,辅助检查,(2) IgG鞘内合成检测,同时检测CSF & SCSFOB(+), S-OB()才支MS诊断,辅助检查,2. 诱发电位, MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低,视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP)
6、 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多项异常,辅助检查,3. MRI检查,大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI高信号多位于侧脑室体部前角& 后角周围半卵圆中心 胼胝体,或为融合斑长轴与头颅矢状位垂直可有强化,MS患者MRI显示脑室周围 白质多发斑块并强化,辅助检查,3. MRI检查,MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化,辅助检查,3. MRI检查,MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,诊 断,确诊MS准则 时间和空间的多发 缓解-复发病史 间隔一个月 每次持续24小时 症状体征提示CNS一个以上分离病灶,目前国内参照美国国立MS协会2010
7、年改版的诊断标准,1. 诊 断,诊 断,1. 诊 断,2010年的McDonald诊断标准,非特异性炎症：急性播散性脑脊髓炎 儿童、急和凶险 发热 意识障碍 病程短，无缓解复发 血管病：多发性脑梗塞 年龄大，有危险因素，病灶不同感染：HIV、结核、梅毒代谢、中毒：脑桥中央髓鞘溶解、亚变先天、遗传性疾病：脑白质营养不良 儿童 加重无缓解 病灶对称肿瘤相关：淋巴瘤其他：可逆性脑病,鉴别诊断,治 疗,急性发作期治疗、疾病调节治疗和对症治疗,目 的,抑制急性期炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍带来痛苦,抗炎&免疫调节作用 MS急性发作&复发 加速
8、急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用,1. 皮质类固醇,甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中重症复发病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml静滴,3-7d后泼尼松1mg/(kg.d)p.o,7-12日逐渐减量用4-6周。,泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d,每5d减10mg, 1疗程4-6w(发作较轻病人),2.免疫抑制剂,米托蒽醌：FDA批准唯一硫唑嘌呤(azathioprine) 2mg/(kgd)p.o，2年 可缓解病情进展甲氨蝶呤 一周7.5mg口服2年 对继发进展型效果佳环磷酰胺5
9、0mg bid口服 1年 快速进展型,免疫调节作用抑制细胞免疫,3.其他免疫疗法,-干扰素 降低复发率，减缓复发期病情进展。,免疫球蛋白 大剂量冲击 0.4g/(kgd)，3-5天一疗程，每月一次，3-6月 血浆置换疗法 可以激素或免疫抑制剂合用，对急性进展型和爆发病例有效。,4.对症治疗,痉挛状态 巴氯芬 硝苯呋海因 地西泮痛性痉挛 卡马西平 苯妥英钠膀胱直肠功能障碍 疲乏 金刚烷胺认知障碍 多奈哌齐,预后 取决于病人的发病频率及对药物的敏感程度,病例讨论,男性，31岁，司机，2天前饮酒后出现双下肢麻木、力弱，后渐加重，不能行走，伴尿便困难，无呼吸困难，无饮水呛咳及吞咽困难。既往：约2周前有腹泻病史，服“诺氟沙星、黄连素”好转。查体：体温36.2。专科查体：神清、语利、颅神经检查无阳性体征，双上肢肌张力、腱反射对称存在，双下肢肌张力低，腱反射消失，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，双病理征未引出，双侧乳头（约T4）以下痛、温、触及振动觉消失。,问题1、该患者最可能的诊断是什么？问题2、需要进一步行那些检查？问题3、确诊后治疗原则是什么？,
