1、如何规范的书写病历？,病历及病历书写的概念,1、病历：是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写：是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历在临床工作中的价值,是疾病变化，临床诊疗的档案资料是医、教、研的参考资料是临床的法律依据是评价医疗质量及学术水平的依据是医院医疗管理的反映,病历书写的原则要求,内容的真实性、客观性书写的规范性(格式.时间.用笔.用语)书写的全面分析推理的客观、科学,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突
2、出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不越格线；在书写过程中，若出现错字、错句应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。,病历书写的原则要求,病历书写的原则要求,3、病历按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。修改和签名一律用红墨水笔，修改过多（每页5处以
3、上）应及时重抄。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,病历书写的原则要求,4.实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录。5.门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。6.住院病历、入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成。危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的
4、重要事项等有关资料。,病历书写的原则要求,7.病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 8.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD10）的规范要求。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。,病历书写的基本要求,9.各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采用24小时制和国际记录方式。如：2005年7月20日下午3点8分，可写成2005-07
5、-20,15：08。10、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。,病历书写的原则要求,12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。13.规范使用汉字，简化字、异体字以新华字典为准，不得杜撰，消灭错别字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。14.度量单位必须用法定计量单位。 15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。,病历书写
6、的原则要求,16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或监护人
7、签字。,病历书写的原则要求,病历的种类：1、门诊病历（包括急诊病历）2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。,病历的种类,住院病历 （包括住院病历及电子病历）门诊病历 (加处理意见或措施)入院记录 (入院记录是住院病历的简要形式 )病程记录 是指继住院病历后，经治医生对病人病情诊疗过程所进行的连续性记录。应记录病人的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向病人及家属告知重要事项等。,病历的种类申请会诊及会诊记录 (申请
8、会诊记录应包括：简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊记录是指病人在住院期间需要其他科室医生协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录。),病历的种类手术相关记录 (手术相关记录应包括术前小结、术前讨论记录、手术记录。)术前小结应包括：简要病情资料、术前诊断、诊断依据、手术指征、手术名称、手术方式、拟施行手术日期、麻醉方式及注意事项。术前讨论记录：主要针对病情较重的病人或手术难度较大的病人进行. 手术记录一般由手术者在手术后24小时内记录完成，特殊情况可由第一助手书写，但术者应签名。,病历的种类出院记录 (为病人出院前完成,应重视出院诊断的准确性)死
9、亡记录 (应立即写出,格式与上相同)再次入院记录(同入院记录)转科记录 (转入（出）记录是指病人住院期间需转科时，经转入科室会诊同意接受后，由转出科室和转入科室经治医生分别书写的记录。),门（急）诊病历书写要求及内容,1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,门（急）诊病历书写要求及内容,3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复
10、诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,门（急）诊病历的书写要求及内容,4. 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5. 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,门（急）诊病历书写要求及内容,2.住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并
11、对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成，死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,完整住院病历书写要求及内容,完整住院病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写住院病历，主治医师应审查修正并签字。书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。,完整住院病历书写要求及内容,新入院患者必须填写一份完整住
12、院病历，内容包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史（包括系统回顾）、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检查、辅助检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。,完整住院病历书写要求及具体内容,1一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、邮政编码、电话、入院时间、记录时间、病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。职业应写明具体工作类别如车工、教师、机关干部等，不能笼统地写为工
13、人、干部。地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。入院时间、记录时间要注明几时几分。病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。,完整住院病历书写要求及具体内容,2主 诉 主诉是指患者入院就诊的主要症状或（和）体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。 主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。 主诉有两项内容时，可按主次或发生时间的先后分别列出。,完整住院病历书写要求及具体内容,3.现病史记录的基本要求现病史是病史中的主体部分；围绕主诉，按症状
14、出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。,（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来
15、的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。,完整住院病历书写要求及具体内容,现病史记录的基本要求,范例主诉：反复发热、咳嗽5天 ；现病史：患儿（5岁）5天前无明显诱因下开始出现发热，（自测体温38.5，无寒战及抽搐）；咳嗽（阵发性单声咳，不伴气喘就呼吸困难），有痰（白色泡沫痰，无铁锈色痰）、鼻塞（流涕），呕吐胃内容物一次（非喷射样呕吐），曾多次到我院门诊求治，予服药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，有耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日
16、三次，小便调。,现病史记录的基本要求,患者于五年前因配偶去世，情绪激动后出现胸闷不适，伴出冷汗，症状持续约5分钟，当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐，症状自行缓解，患者未予重视，未及时就诊。平时偶有胸闷发作，一般持续时间3-5分钟，均自行缓解，从未随访，也不治疗。近一年患者出现活动后气急，患者曾于2009-10-19全身体检时发现：1.EKG：窦性心律，左室肥厚，T波改变；2胸片：两肺纹理增多，亦未行治疗。近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作，入院前七天活动后出现胸闷，为心前区闷堵感，伴大汗淋漓，无放射痛，无明显气促，症状持续约15分钟，当时来我院门诊就诊，测血170/100m
17、mHg，查心电图示：窦性心律，左室肥厚，T波改变。考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗，症状缓解。入院前三天患者上述症状再次发作，伴头晕，无黑朦、晕厥，症状持续15分钟左右，当时赴第一人民医院就诊，查心电图结果同上，心肌酶谱正常，给予“丹参”等治疗，患者胸闷症状仍时有发作，无明显气促，无发热、咳嗽，夜间尚能平卧，尿量无明显变化。今来本院急诊复诊，查头颅CT：基底节腔梗。急诊遂以“脑梗，高血压病”收入病房。患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，无近期体重下降。,现病史记录的基本要求,现病史：患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无
18、关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于长海医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为180/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。09.7查肌酐600umol/L，于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。09.11月就近转我院血透室治疗，维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4KG左右，后尿量逐渐减少（具体不详），同时应用益比奥纠正贫血。近半年患者饮食、饮水均
19、不控制，透析间歇体重增长58kg，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，时有站立不稳，经常跌倒。近1周上述症状加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘结，小便量约150ml/24小时，否认近期体重明显减轻,完整住院病历书写要求及具体内容,4.既往史书写要求：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患
20、过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。,完整住院病历书写要求及具体内容,5系统回顾接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。 （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。 （2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。 （3）消化系统：有无食欲改变、嗳气
21、、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。,完整住院病历书写要求及具体内容,5.系统回顾 （4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。,完整住院病历
22、书写要求及具体内容,6个人史书写要求（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史（有不正当交往史的意思） ，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。,完整住院病历书写要求及具体内容,7婚姻、月经及生育史（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健
23、康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）。经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。,完整住院病历书写要求及具体内容,8家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和疾病情况。
24、,完整住院病历书写要求及具体内容,体格检查： 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：,完整住院病历书写要求及具体内容,1生命体征体温、脉率、呼吸频率、血压。2. 一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。3. 皮肤及
25、粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。,完整住院病历书写要求及具体内容,4淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。5头部及五官：（1）头颅：大小、形态、压痛、包块、头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）；婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（眼科检查）、眉毛（脱落、稀疏）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、运动、下垂）、眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）、结膜（充血、出血、苍白、水肿）、巩膜（黄染）
26、、角膜（透明、混浊、反射）、瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。 （3）耳：听力；畸形、分泌物、乳突压痛。,完整住院病历书写要求及具体内容,叩诊心界表示法,锁骨中线距前正中线 cm,完整住院病历的书写要求及具体内容,肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常
27、、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。,完整住院病历书写要求及具体内容,10肛门及直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘；肛门指检时肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛；前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）；指检退出时应注意指套便染的颜色。11外生殖器：（根据病情需要做相应检查）（1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。,完整住院病历书写要求及具体内容,12脊柱及四肢（1）脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）
28、、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。13神经系统（1）生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）脑膜刺激征：颈项强直、布鲁辛（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。,完整住院病历书写要求及具体内容,14专科情况：主要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；专科疾病的特殊情况如内科各专科体征、儿科各专科体征、外科专科体征、眼科、耳鼻喉体征、妇科、产科体征等（参见各专科病历
29、书写要点）。15.实验室及其他辅助检查记录与诊断有关的实验室及影像学、病理学检查阳性结果；如入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。16.病历摘要将病史、体格检查、实验室及其他辅助检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。,完整住院病历书写要求及具体内容,17.初步诊断：写在病历最后的右半侧；按疾病的主次列出，与主诉有关或本次就诊的主要疾病排列在前，原则上不能以并发症作为主要诊断。诊断除疾病全称外还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断，标出诊断日期并签名。18.入院确定诊断：入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出，72小时未确定诊断则科室应通过疑难病例讨论来明确诊
30、断；应标出诊断确定日期并签名、审核者签名，签名上方划一条斜线以便上级医师审阅、修改后签名。 确定诊断应为标准诊断，不宜用症状及体征作为诊断，如“轻微瘫痪？”/双下肢功能障碍）；诊断可以补充诊断或修正诊断，不能在原有诊断上涂改诊断。,问诊的概念,通过医生与病人或家属的问询及交谈了解病人的病情和疾病诊断,年轻医生和初学者的困惑？,突然觉得疾病知识少，感觉不够用紧张不自信思维条理性差难以提出恰当的问题或无法回答病人的问题，处于两难的窘态驾驭不了复杂的场景,问诊的重要性,问诊是医生通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段和方法之一，是医
31、生接触病人的第一步。 是诊断的重要方法，询问出典型病史即可做出初步诊断。问诊是每个医生必须掌握的基本功。,问诊的注意事项,要有高度的同情心和责任感态度和蔼而庄重要体贴和有耐心注意保护病人的隐私或为病人保密对病人的某些问题要婉转探询如精神病及性病史掌握轻重缓急，特别危重病人简单询问主要症状后予以紧急处理和救治其他医疗机构的诊断证明或病情介绍科供参考,问诊的技巧,从轻松礼貌的交谈开始由主要症状和体征展开应避免暗示及逼问应避免重复避免医学术语避免核实,问诊的技巧,(一) 要抓住重点、条理清楚，紧密围绕病情询问； 问诊是病史采集的过程，一般要以主要症状为重点，先由 简易问题询问开始，逐步深入、有目的、
32、有顺序、有层次的 询问，把主要症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关阴 性症状进行询问。在采集病史过程中，病人所谈内容一定要 紧密围绕病情，以免离题太远影响问诊效果。(二)问诊语言要通俗易懂，避免暗示性问诊和逼问 为了病史资料的准确可靠性，要用通俗易懂的语言询问， 避免用病人不懂的医学术语如“鼻衄”和“里急后重”等询问。还要避免采用一种带倾向性特定答案的问诊方式 暗示性问诊。另外在问诊过程中，当病人同答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响病史资料的可靠性。(三)注意问诊时的态度 医师在问诊开始时应主动创造一种体贴人微及宽松和谐的 环境氛围，使病
33、人感到医师的亲切和可信，有信心与医师合 作这对顺利完成病史采集是诈常重要的。,问诊的技巧,例如发热病史采集：病因：通常分为感染性和非感染性两类。1.感染性：病原体包括细菌、病毒、霉菌、支原体、立克次体、螺旋体和部分寄生虫等感染引起。,问诊的技巧,2.非感染性： (1）组织坏死、细胞破坏后无菌性坏死物质吸收引起的发热；如大面积烧伤、大手术组织损伤、内出血、巨大血肿、急性溶血及各种恶性肿瘤等。 (2)风湿病、结缔组织病等所致的抗原抗体反应。 (3)产热过多或散热障碍，如甲状腺功能亢进症、大量失水。 (4)体温调节中枢功能异常的中枢性发热如中暑、脑溢血、脑外伤等。 (5）自主神经功能紊乱影响正常体温
34、调节可产生功能性发热。 这可见于两种情况：感染后低热：急性传染病或其他细菌、 病毒感染引起的高热后，可能会有持续数周的低热，但需要注 意与体内潜在病灶(如结核)活动后新的感染引起的发热相区别；神经功能性低热：由自主神经功能紊乱所致，24小时 内体温波动范围小，体力活动后体温不升高或反而下降，有时 低热可于每年夏季出现，秋后自然恢复，在长期动态观察中 身体状况并无变化。但需要注意一定要除外器质性低热。,问诊的技巧病史采集（发热基础）,1.针对发热本身：(1)询问发热起病的时间及缓急、病程的长短及起病诱因、 加重或缓解的因素： 如急性起病，发热病程少于两周者为急性发热，多由感 染引起。 两周以上，
35、体温在38以上发热为长期发热；常由感染、 肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主； 体温在38以下的非生理性发热持续1个月以上者称慢 性低热，可能是器质性发热，也可能是功能性低热。(2)询问热度和发热的特点即知道热型（稽留热、弛张热、 波状热等）对诊断和鉴别诊断有帮助。,问诊的技巧病史采集（发热基础）,1.稽留热：体温在3940及以上，24小时内体温波动相差不超过1。,问诊的技巧病史采集（发热基础）,2.弛张热：24小时内体温波动相差超过2，但最低点未达正常水平的体温曲线类型。,问诊的技巧病史采集（发热基础）,3.间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，
36、如此高热期与无热期反复交替出现，多为疟疾的热型。,问诊的技巧病史采集（发热基础）,4.回归热：体温急升持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型。,问诊的技巧病史采集（发热基础）,4.回归热：体温急升持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型。,问诊的技巧病史采集（发热基础）,5.波状热：体温逐渐上升达39或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型。,问诊的技巧病史采集（发热基础）,6.不规则热：指发热病人体温曲线无一定规律的热型。,问诊的技巧病史采集（发热基础）,典型的热型图：,问诊的技巧病史采集（发热基础）,二 常见伴随症状及临床意义 1.皮疹：许多发热性疾病都伴
37、有皮疹。有粘膜疹如麻疹的口 腔粘膜疹；斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、荨麻疹和出血疹。 2.皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、 败血症等，严重时形成皮下瘀斑。 3.淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、 恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性 感染等。肿大的淋巴结可发生质地改变、压痛及粘连等。 4.结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑 脊髓膜炎等。 5.肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等，另钩端螺旋 体病多表现为非肠肌痛。 6.关节痛；常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿 病、布鲁菌病等。 7.肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒
38、性肝炎、布鲁 菌病、疟疾、白血病淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。,问诊的技巧病史采集,2.伴随症状及问诊(1) 寒战：先寒战后发热见于肺炎球菌性肺炎、输血反应及输液反应；反复寒战见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和某些恶性淋巴瘤。(2) 出血现象：见于流行性出血热、某些血液病如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。(3) 头痛：见于颅内感染、颅内出血等。(4) 胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死时发热伴胸痛。(5) 腹痛：见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性肾盂肾
39、炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如恶性淋巴瘤、肝癌、结肠癌等。(6) 肌肉痛：可见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。,问诊的技巧病史采集,3. 问诊：患病以来的检查和治疗情况，可为诊断提供线索。 相关既往及其他病史的问诊，既往有无糖尿病、结核病、结缔组织病病史，有无传染病接触史；药物过敏史；创伤、手术、流产史；性病史等；,问诊的技巧病史采集,例1 简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。 本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：(一)现病史：1根据主诉及相关鉴别询问： (1)试表体温多少度，是否持续发热，有无
40、寒战。 (2)鼻塞是交替性、体位性或持续性。 (3)鼻分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。 (4)有无打喷嚏、咳嗽、咽痛。 (5)发病诱因。 (6)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重及全身一般情况。2诊疗经过： (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 (2)曾做过哪些治疗，疗效如何。(二)相关病史： 1药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：既往耳、鼻、喉科病史。,问诊的技巧病史采集,【例2】简要病史：患者女性，25岁，3天来高热伴尿痛。本例患者最可能是急性泌尿系感染引起发热，因此病史采集内容如下：(一)现病史1根据主诉及相关鉴别询问 (1)试表体温多少度，是持续还是间断发热，有无寒战。(2)尿痛
41、的性质(灼痛、刺痛)及与排尿时间、有无尿频、尿急和排尿困难。(3)尿的颜色，是否血尿或混浊状脓尿。(4)有无腰痛。(5)可能的发病诱因。(6)发病以来饮食、睡眠、大便和体重、全身一般情况。2诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。(2)服用过何种药物，效果如何。(二)相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：尿路手术、外伤史、结核病史、妇科病史、糖尿病或服用免疫抑制剂病史；月经和婚育史及不洁性交史。,问诊的技巧病史采集,【例3】 简要病史：患者男性，45岁，1个月来发热伴两侧颈部淋巴结肿大。本例患者最可能是恶性淋巴瘤引起发热，因此病史采集内容如下：(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别
42、询问(1)发热的热度、热型，是否伴寒战。(2)淋巴结肿大是自己察觉还是由他人发现，有无疼痛，是否进行性肿大，其他部位还有无肿大淋巴结。(3)有无局部外伤、感染，有无咽痛、流涕和咳嗽。(4)有无盗汗和消瘦。(5)发病诱因。(6)发病以来饮食、睡眠和大小便情况。 2诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。(2)治疗情况如何。(二)相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：结核病史，肿瘤性疾病史。,问诊的技巧病史采集,【题例4】 简要病史：患者男性，30岁，半个月来发热伴恶心、纳差。本例患者最可能是急性病毒性肝炎引起发热，因此病史采集内容如下：(一)现病史1根据主诉及相关鉴别询问： (1)
43、试表温度多少度，是否持续发热，有无寒战。 (2)纳差情况：是否厌油腻，每日进食量。 (3)恶心是否伴呕吐，是否伴腹部不适或疼痛。 (4)尿色如何，有无腹泻或便秘。 (5)发病诱因。 (6)发病以来睡眠和体重变化情况。2诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 (2)治疗情况如何。 (二)相关病史 1药物过敏史。 2与该病有关的其他病史如肝炎、结核病、肾病史，不洁饮食和肝 炎病人接触史。,问诊的技巧病史采集,【题例5】 简要病史：患儿男性，3岁，3天来高热伴头痛、呕吐。最可能是流行性脑脊髓膜炎引起发热，因此病史采集内容如下： (一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问： (1)试表体温多少度
44、，是否持续性发热，有无寒战。 (2)头痛的部位、性质、程度及发生的时间和持续时间，是否伴意识变化。 (3)呕吐是否为喷射性，呕吐是偶发还是频发，呕吐物性质及是否伴恶心。 (4)皮肤粘膜有无出血点和紫癜。 (5)有无咽痛、咳嗽等上感症状。 (6)发病诱因和季节。 (7)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患儿全身一般情况。 2诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 (2)治疗情况如何。 (二)相关病史 1药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：流行病史、结核病史等。,问诊的技巧病史采集（头痛）,【病因】 1颅脑病变 (1)颅内感染：如脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎和脑脓肿等。 (2)颅内
45、血管病变：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑血管畸形、动脉炎等。 (3)颅内占位：如颅内原发肿瘤、转移瘤、白血病浸润、脑囊虫病或包虫病等。 (4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。 (5)其他：偏头痛、丛集性头痛等。 2颅外病变 (1)颅骨疾患：如骨髓炎、多发性骨髓瘤、颅底凹入症等。 (2)颈部疾患：如颈椎病、颈肌炎症等。 (3)眼、耳、鼻、牙齿疾患：如青光眼、屈光不正、中耳炎、鼻窦炎、牙病、颞颌关节病等。,问诊的技巧病史采集（头痛）,(4)颅神经痛：如三叉神经痛、舌咽神经痛及枕神经痛等。3全身性疾患 (1)感染：如流感、伤寒、斑疹伤
46、寒、流行性出血热、肺炎等。 (2)心血管疾患：如高血压病、心力衰竭等。 (3)中毒：如一氧化碳中毒、酗酒、应用扩血管药物(硝酸盐类或亚硝酸盐类)等。 (4)其他：如尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、中暑、高原性头痛等。4精神疾患如焦虑症、抑郁症、神经衰弱及睡眠障碍等。,问诊的技巧病史采集（头痛）,【病史采集】1针对头痛问诊：起病情况、病程、部位、程度、性质和呈间歇性或持续性，头痛发作时间和持续时间，有无诱因、加重或缓解的因素等感染和颅内血管病变引起的头痛多起病急，而颅内占位性病变引起的头痛起病相对较缓；偏头痛为长期反复发作。全身性疾患或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛，而偏头痛多为一侧。三叉神经痛
47、、偏头痛和脑膜刺激头痛最为剧烈，而颅内占位引起的头痛多为轻中度。丛集（伴一侧眼眶周围、反复密集发作的偏头痛样神经痛）多为间歇发作，疼痛多在晚间发生，直立时可缓解，颅内占位性病变晨起时头痛明显，咳嗽、打喷嚏、用力时可使头痛加剧。,问诊的技巧病史采集（头痛）,【病史采集】2伴随症状：伴剧烈呕吐提示颅内压增高，常见于颅内病变；呕吐后头痛减轻者见于偏头痛；头痛伴发热者常见于颅内及全身感染性疾病；慢性进行性头痛伴精神症状及视力障碍者应注意颅内肿瘤；头痛伴眩晕者见于小脑病变或椎基底动脉供血不足；头痛伴精神神经紊乱者常见于神经功能性头痛。3诊疗经过：发病以来曾做过哪些检查和治疗，如头颅CT和脑血管造影等可证
48、实或排除颅内占位和颅内血管病变，这些均有利于头痛的鉴别诊断。4既往史、个人史和家族史：是否反复发作头痛史；头颅外伤史、高血压病史；颈椎病史；眼、耳、鼻、牙齿疾患及其他慢性病史；个人的职业特点，有无特殊嗜好，如饮酒、饮浓咖啡等，是否有应用扩血管药物的病史，有无精神病和偏头痛家族史。,问诊的技巧病史采集（头痛）,【题例1】 简要病史：患儿男性，5岁，4天来头痛、呕吐伴高热。本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，因此病史采集内容如下：(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问：(1)头痛的部位、程度、性质及发生时问和持续时间，是否伴意识障碍。(2)呕吐是否伴恶心，是否呈喷射性，呕吐是偶发还是频发，呕吐物如何。(3)发热试表多少度，是否持续性发热，有无寒战。(4)皮肤粘膜有无出血点和紫癜。(5)发病季节和可能诱因。(6)有无咽痛、咳嗽等上感症状。(7)发病以来饮食、睡眠、大小便及患儿全身一般情况。2诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。(2)治疗情况如何。(二)相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：流行病史、结核病史等。,
