1、附表 1 企业用表建筑施工项目安全生产标准化（ 月）自评情况汇总表工程项目名称： 自评机构检查时间 年 月 日项目名称及分值单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总计得分（满分100 分）安全管理（满分10 分）文明施工（满分15 分）脚手架（满分10 分）基坑工程（满分10 分）模板支架（满分10 分）高处作业（满分10 分）施工用电（满分 10 分）物料提升机与施工升降机（满分 10 分）塔式起重机与起重吊装（满分 10 分）施工机具（满分 5分）58623.44 框架结构自评机构自评意见：施工总承包单位项目负责人： 日期：施工总承包单位公章或专用章日期：建设单位监督检查意见 建设单位
2、项目负责人： 时间：监理单位监督检查意见 总监理工程师： 日期：注：1、本表应按建筑施工安全检查标准 （JGJ59）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表 ，如安全管理检查评分表等。2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。附表 2 企业用表建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度（第 季度）检查表工程项目名称： 建筑施工企业安全生产管理机构检查时间 年 月 日安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总体评价（满分 100分）项目安全生产标准化自评机构自评情况安全管理（满分10 分）文明施工（满分1
3、5 分）脚手架（满分 10分）基坑工程（满分10 分）模板支架（满分10 分）高处作业（满分10 分）施工用电（满分10 分）施工升降机（满分10 分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10 分）施工机具（满分 5 分）58623.44 框架结构整改情况项目经理： 建筑施工企业（公章或专用章） 时间：注：1、本表由施工企业填写；2、本表应按建筑施工安全检查标准 （JGJ59-2011）进行监督评分；3、对于企业检查时评定等级为不合格的，必须限期整改合格，本表后应附详细整改记录。附表 3 企业用表建筑施工安全生产标准化项目自评汇总表项目名称： 项目地点： 申请单位： 提交日期： 年 月 日广西壮族自
4、治区住房和城乡建设厅项目名称开工日期 竣工日期 施工许可证 号码工程规模 工程造价 结构类型建设单位施工单位资质等级 安全生产许可 证书号码施工单位法人代表 联系电话项目负责人资格证书号码 联系电话项目专职安全员岗位证书号码 联系电话监理单位 资质等级总监理工程师资格证书号码 4 联系电话专业分包单位一 项 目 负责 人专业分包单位二 项 目 负责 人. . .年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 122016 78.5 82 82.5 78 82 82 84 79 78 82 80 79.5评定等级 合格 优 优 合格 优 优 优 合格 合格 优 合格 合格2017 82 8
5、2.5 80 81.75 82 78 76项目每月自评情况评定等级 合格 优 优 合格 优 合格 合格项目安全生产重大危险源管理情况本工程深基坑工程、高大模板工程为重大危险源管理项目，根据关于进一步加强建筑施工安全生产重大危险源管理的通知 （桂建管201434 号）要求进行管理，未发生任何质量安全事故。 施工企业定期监督检查情况我企业根据建筑施工安全生产标准相关文件精神，执行建筑施工安全生产标准化管理，公司实行年检、季度检、月检、周检管理，通过定期监督检查，保证了工程安全目标。项目施工期间因安全生产受到各级住房城乡建设主管部门奖惩情况无项目施工期间被实施安全生产动态扣分情况无（施工单位及人员）
6、项目施工期间发生安全责任事故情况无项目自评结果 本项目依据建筑企业安全生产评价标准（JGJ/T77-2010)及 建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）等进行自评，平均得分值（80.51）分，评定等级为：合格 。（公 章）年 月 日 监理单位意见 （公 章）年 月 日建设单位意见 （公 章）年 月 日注：1、本表由项目施工总承包单位填写；2、表后应附项目月度自评情况汇总表、项目安全生产重大危险源管理记录、施工企业季度检查表、因安全生产受到奖惩的证明文件、安全生产动态扣分通知书等证明材料；3、奖惩情况包括限期整改、全面或局部停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等；4、施工单位应
7、如实填写本表并对其真实性负责，如存在弄虚作假的，由考评机构撤销原考评结果，直接评定为不合格；5、本表一式两份：施工单位、负责考评的安全监督机构各一份；6、每一栏如填写不下可另附页。附表 4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称： 项目地点： 自评单位： (盖章)提交日期： 年 月 日广西壮族自治区住房和城乡建设厅项目每月 自评情况 （可另附页） 项目负责人（签章）： 项目部章：年 月 日企业定期监督检查情况 企业法人（签章）： 企业公章：年 月 日施工期间因安全生产受到各级住房城乡建设主管部门惩戒情况项目部章： 企业公章：年 月 日 年 月 日施工期间发生安全责任事故情况项目考评负
8、责人（签章）： 盖章：年 月 日项目考评主体意见 负责人（签章）： 盖章：年 月 日注：1、本表一式两份：施工企业、 项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。 2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。3 、提交日期以“ 工程 项目监管系统” 确认的时间为准。附表 5建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号： ）（责任单位）：你单位报送的 项目，在你单位自评基础上， 依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为： ，现予以公示，公示期 为 年 月 日至 年 月 日。项目名称建设单位 项目负责人施工单位 项目经理监理单位 总监理工程师专业分包 单位一 项目负责人专业分包 单位二 项目负责人
