1、心律失常药物治疗现在观点,广元市中心医院倪水清,1.抗心律失常药物(AADs),类AAD 钠通道阻滞剂 A类 延长APD 奎尼丁、普酰胺 B类 缩短APD 利多卡因、美西律 C类 APD无影响 氟尼卡、心律平、莫雷西嗪类AAD 受体阻滞剂 美托洛尔、Esmalol等类AAD 钾通道阻滞剂 胺碘酮、索他洛尔、多非利特、依布利特类AAD 钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓其他：洋地黄、腺苷,2.AAD应用主要障碍在于促心律失常,AAD的抗心律失常作用与促心律失常作用来自相同靶点，几乎所有的AAD都 有促心律失常作用(1) 类AAD 钠通道阻滞剂 减慢传导，中止折返 减慢传导，诱发折返，引起无休止心速
2、(2) 类AAD 阻滞 既治心动过速 又致心动过缓(3) 类AAD 钾通道阻滞 延长QT间期，延长ERP，起抗颤作用 延长QT间期，增加复极离散，引起TdP、VF(4) 类AAD 钙通道阻滞 抑制后除极电位，减少触发活性 削弱兴奋收缩偶联，促使心衰加重，诱发心律失常(5)洋地黄：AF+AVB，AT+AVB，双向性VT、室早二联律,3.AAD的促心律失常实际上是药物性通道病,(1)Ikr阻滞剂(ibutilide、defetilide、sotalol)模拟LQT2，诱发 TdP，女性敏感 (2)Iks阻滞剂(Chromanol)模拟LQT1，交感激活诱发 TdP(3)IC类AAD(氟卡尼、心律平
3、)，抑制INa，模拟Brugada综合症 唯药物引起者仅表现无休止室速，不表现RBBB和STV1-3抬高(4)异丙肾素，激活RyR2受体磷酸化，释放大量钙，模拟CPVT,4.为减少促心律失常AAD应用前，先评估心功能状态,(1)正常心肌对AAD耐受性好 病态心肌对AAD耐受性差(2)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌对AAD的敏感性增加(3)当心功能恶化、电解质紊乱，抗心律失常可转化成促心 律失常(相同的血药浓度)(4)基础状态QTc460ms，不应用延长QT药物，QRS波 120ms，不应用C类AAD(5)了解以往AAD应用治疗史,5.哪些因素增加促心律失常反应？,(1)心衰心肌：复极已不同步，Q
4、T延长，对Ikr阻滞剂特别敏感 (小心应用ibutilide、sotalol)(2)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，交感活性诱 发电风暴(心梗早期应用阻滞剂)(3)肥大心肌：INa已下调，QRS波增宽，增加类AAD敏感性 (不能应用心律平)(4)低血钾，Ikr已受阻滞，增加类AAD敏感性(不能应用延长 QT的药物)(5)基因多态性，隐性LQTS延长QT间期药物诱发TdP 隐性BrS类药物诱发VT(6)HF、AMI增加交感活性，诱发心律失常倾向(阻滞剂治疗)(7)肾功能不全，增加AAD积蓄(Dofetilide),6.因安全性应用受到限制的AAD,类AAD应用受到限制 A类 已淡出临床
5、 B类 已成b类推荐 C类 不能用于MI、HF、LVH、室内传导障碍类AAD应用受到限制 Ikr阻滞剂(sotalol、ibutilide) 慎用于心功能不全者 胺碘酮不用于良性心律失常如早搏类AAD：异搏定、地尔硫卓不能用于心衰病例,7.AAD治疗效益风险比,AAD治疗效益风险比取决于疾病的严重性，若危及生命心律失常事件高，则AAD治疗降低风险远大于它的促心律失常事件，若危及生命的心律失常事件风险很小，则促心律失常事件将高过于AAD的实际获益(Saksena S and AJ:Electrophysiological Disorders of the Heart Ist ed 2005 El
6、sevier, 502-515),8.心律失常药物治疗重在中止急性发作,(1)阵发性室上速，包括AVNRT、AVRT、PAT等需用AAD中止： 异搏定、腺苷、心律平等(2)阵发性AF，控制快速心率需用AAD：胺碘酮、洋地黄、 阻滞剂(3)AF复律可用AAD：胺碘酮、依布利特、心律平等(4)阵发性室速，无论单形、多形，可用AAD中止：胺碘酮 (a、C)、普酰胺(a、C)、利多卡因(b、C)等(5)电风暴需用AAD：胺碘酮、阻滞剂(6)心脏手术后快速心律失常：胺碘酮、洋地黄等(7)无脉性VT/VF抢救中应用AAD：胺碘酮(8)ICD置入后应用AAD：胺碘酮、BBs(9)消融后应用AAD：胺碘酮、B
7、Bs,9.心律失常远期AAD的应用,(1)阵发性AF、持续性AF复律后维持窦性节律胺碘酮(2)SCD一级预防，胺碘酮为b级推荐(3)SCD二级预防，胺碘酮为a级推荐(4)阻滞剂可用于各种快速心律失常的远期防治,10.AAD一级预防中降低死亡率的价值有限,SCD-HeFT试验(SCD一级预防)，缺血和非缺血心脏病者LVEF35%，NYHA-级，应用胺碘酮与标准治疗比5年死亡率分别为34.1vs35.8%，未显胺碘酮获益。ICD与标准治疗比，5年死亡率分别28.9vs35.8(p=0.007),11.药物辅助ICD治疗,(1)ICD置入后40附加AAD治疗(2)AAD减少ICD放电(3)AAD治疗
8、ICD置入后电风暴 ICD置入后420个月，电风暴发生率1020,12. ICD后用药 (OPTIC试验),单用阻滞剂1年内ICD放电38.5，Sotalol放电24.3，胺碘酮阻滞剂放电10(JAMA 2006；295:165-171),13.提高了胺碘酮在抗心律失常治疗中地位,(1)胺碘酮相对促心律失常作用小 已占抗心律失常药处方率33-70(2)胺碘酮可安全地用于MI、LVH、LVD、HF患者的抗心律 失常治疗,14.远期安全应用药物阻滞剂,(1)推荐用于心律失常的阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛、 阿替洛尔、普奈洛尔、艾司洛尔(2)MI、HF、LVD者长期应用，减少室律失常，提高存活率(3)
9、阻滞剂虽不能转复AF，但对已转复者可减少复发，对 未能转复者可减慢室率(4)LQT1、LQT2、CPVT者长期应用，减少猝死率(5)减少电风暴(6)加强其他AAD的抗心律失常作用(胺碘酮、美西律、心律 平等),15.远期预防重在上游治疗,病因治疗 抗心肌重构,16. 抗心肌重构,(1) ACEI用于室律失常防治 有室律失常基质患者，采用ACEI治疗 AIRE试验，Ramipril 治疗近期MI ，15个月猝死比 对照组降低30 TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD 比对照组降低26 HOPE试验 Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37 ACEI降低猝
10、死率，可能来自抑制或延缓心肌重构,(2) ARB用于室律失常防治 ARB亦能抑制RAS活性 EILTE试验Losartan与Captopril比较 NYHA -级，EF40 48周 猝死相对危险ARB组降低 36 ELITE-2试验 入选相似，随访1.5年 captopril组猝死率比Losartan 组降低明显 二个活性药物比，可能都有作用 ARB能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌 重构,(3)醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治 醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性， 加速心肌重构 RELES试验 NYHA -级，LVEF35% 安体舒通(25mg/d)与对照组比较 SCD发
11、生率降低29,(4)他汀类降低猝死率 他汀除调脂外 还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用 4S试验 辛伐他汀治疗5.4年，治疗组发病后即刻死亡 和1h内死亡，比对照组减少41 LIPID试验 普伐他汀治疗6.1年，治疗组猝死率比对照组 少14 他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善 重构,(5) n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFAs) 食入鱼油与冠心病呈负相关 n-3 PUFAs 抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳定 血小板、抗凝作用 n-3 PUFAs 抑制INa、ICa-L、Em超级化，具抗心律失常 作用 GISS预防性试验，鱼油组猝死低于对照组(p40%，SCD减少(3)抗交感活性治疗 加强 阻滞剂应用 结构性心脏病，心脏结构正常的原发性通道病都有效,18. 心律失常药物治疗现在观点,(1)药物治疗重在中止心律失常急性发作，远期防治价值小(2) 远期防治重在病因治疗和抗心肌重构，ICD或消融远期 效果优于药物(3) 药物治疗重在安全性，在安全基础上考虑有效性(4)药物治疗重在治疗危及生命的心律失常或引起严重并发 症的心律失常，并不所有的心律失常都要求治疗(5)促心律失常有药物自身引起，也有机体敏感性增加,
