1、- 20 -附表 1-1 建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（年月）工程项目名称： 自评机构检查时间 年 月 日项目名称及分值单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总计得分（满分100 分）安全管理（满分10 分）文明施工（满分15 分）脚手架（满分10 分）基坑工程（满分10 分）模板支架（满分10 分）高处作业（满分10 分）施工用电（满分10 分）物料提升机与施工升降机（满分10 分）塔式起重机与起重吊装（满分 10 分）施工机具（满分 5分）自评机构自评意见：建设单位监督检查意见 建设单位项目负责人： 时间：监理单位监督检查意见 总监理工程师： 单位公章或专用章 时间：
2、自评单位（建筑施工企业） 单位公章或专用章 时间 施工项目负责人 资格证书- 21 -号码注：1、本表应按建筑施工安全检查标准 （JGJ59）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表 ，如安全管理检查评分表等。2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。附表 1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（年第季度）工程项目名称： 建筑施工企业安全生产管理机构检查时间 年 月 日安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总体评价（满分 100分）项目安全生产标准化自评机构自评情况安全管理（满分10
3、分）文明施工（满分15 分）脚手架（满分 10分）基坑工程（满分10 分）模板支架（满分10 分）高处作业（满分10 分）施工用电（满分10 分）施工升降机（满分10 分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10 分）施工机具（满分 5 分）- 22 -整改情况 项目经理： 建筑施工企业（公章或专用章） 时间：注：1、本表应按建筑施工安全检查标准 （JGJ59）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表 ，如安全管理检查评分表等。2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。- 22 -附表 1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称： 项目地点： 申请单位： (盖章)提交日期：
4、 年 月 日福建省住房和城乡建设厅- 23 -项目名称开工日期 竣工日期 施工许可证 号码工程规模 工程造价 结构类型建设单位施工单位资质等级 安全生产许可证书号码施工单位法人代表 联系电话项目负责人 资格证书 号码 联系电话项目专职安全员岗位证书号码 联系电话监理单位 资质等级总监理工程师资格证书号码 联系电话专业分包单位一 项目负责人专业分包单位二（公 章）年 月 日项目负责人专业分包单位三 项目负责人专业分包单位四 项目负责人- 24 -项目自评结果本项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等 进行自评，平均得分值（ ）分，评定等级为： 。年 月 日（公 章） 监理单位意见年 月
5、日（公 章）建设单位意见 年 月 日（公 章）注：1、本表一式两份：施工企业、 项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。- 25 -附表 1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称： 项目地点： 自评单位： (盖章)提交日期： 年 月 日福建省住房和城乡建设厅- 26 -项目每月 自评情况 （可另附页） 项目负责人（签章）： 项目部章：年 月 日企业定期监督检查情况 企业法人（签章）： 企业公章：年 月 日施工期间因安全生产受到各级住房城乡建设主管部门惩戒情况项目部章： 企业公章：年 月 日 年 月 日施工期间发生安
6、全责任事故情况项目考评负责人（签章）： 盖章：年 月 日项目考评主体意见- 27 -负责人（签章）： 盖章：年 月 日注：1、本表一式两份：施工企业、 项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。 2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。3 、提交日期以“ 工程 项目监管系统” 确认的时间为准。附表 1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号： ）（责任单位）：你单位报送的 项目，在你单位自评基础上， 依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为： ，现予以公示，公示期 为 年 月 日至
7、 年 月 日。项目名称建设单位 项目负责人施工单位 项目经理监理单位 总监理工程师专业分包 单位一 项目负责人专业分包 单位二 项目负责人- 28 -不合格理由：考评单位（公章）： 年 月 日注：1、本公示书可从“ 工程项目监管系统”下载。2、建筑施工企业对公示的考评结 果有异议的应按本实施 细则第十七条提出异议申请。附表 1-6福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书（编号： ）（责任单位）：你单位报送的 项目，在你单位自评基础上， 依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核），该项目考评结果为： 。专业分包 单位三 项目负责人项目名称建设单位 项目负责人施工单位 项目经理监理单位 总监理工程师专业分包 单位一 项目负责人专业分包 单位二 项目负责人
