1、小儿机械通气及其临床应用,咸阳市儿童医院PICU2015 3 26,概 述,机械通气是治疗呼吸衰竭有效方法之一，正确使用是当代急诊医学和重症医学必须掌握的内容，机械通气是一种复杂、有一定危险性的治疗措施，要投入大量的人力、财力，使用不当会产生各种严重的并发症。 目前，国际上普遍主张早用，以免发生MODS和心肺骤停，丧失抢救机会。,呼吸机的工作原理,呼吸过程中，肺泡通气的动力是来自肺泡内压与口腔开口压之间的压差。呼吸机的工作原理： 重建此压差。,了解你的呼吸吗?,呼吸机基本原理-通气机,1、送气：吸气时产生正压梯度，将气体从呼吸 机输入患者肺内（驱动机制-电源和 高压气源）。2、控制系统：对送气
2、时的压力、容量、流量或 时间加以控制。3、完整的呼吸周期：吸气相-吸气到呼气的切 换-呼气相-呼气到吸气 的切换。,呼吸机的作用,作用： 1.通气作用-气体的吸入和呼出 2.换气作用-吸收O2和排出CO2目的: 1.呼吸支持维持正常的通气 2.呼吸治疗纠正通气衰竭, 间接纠正换气衰竭 提高PaO2和降低PaCO2，维持血气正常。,基本步骤,1、是否需要上机?2、选什么样的通气方式？3、设定什么样的通气模式?4、选什么样的通气参数？5、通气参数的调节,机械通气,无自主呼吸,有自主呼吸,CMV(通气方式）,AMV(通气方式）,IPPV+PEEP (通气模式） （IMV+PEEP ),SIPPV+P
3、EEP+PS SIMV+PEEP+PS,选择及调节通气参数,呼吸机临床应用指征,1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。 2、肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸 入氧浓度。 3、在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功 能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。 4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢 性酸中毒时增加呼吸代偿。 5、在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼 吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。,呼吸机的禁忌证,1、大量咯血2、肺大泡、张力性气胸（未进行适当引
4、流时）3、重症结核易出现播散等情况下，应慎用,上机前要做的准备工作,1、接上电源2、接好空气、氧气到治疗带上的接口3、打开呼吸机电源开关（开机顺序为空气压缩 机-湿化器-主机，关机则相反） 4、呼吸机自检（应该提前检测好备用）5、选择呼吸机模式6、调节各参数（PIP、PEEP 、RR 、I:E 、FiO2 、 触发灵敏度等）7、接上模肺工作正常接上病人,呼吸机的工作方式及分类,1、切换方式：吸气向呼气转换的方式。分为：时间、流量、 压力、容量切换（呼吸什么来终止?) 2、限制方式：吸气时气体运送的方式，分为：流量、压力、 容量限制（多用流量或压力）,(吸气流什么 来管理？）。 3、触发方式：呼
5、气向吸气转换的方式。分为：机器控制 （时间触发）和病人触发（流量触发和压力触 发）， （由什么来启动呼吸?) 。,呼吸机分类,按呼吸时相分类：呼吸周期4相:吸气开始、吸气、吸气终止、呼气。通常按吸气终止方式来分类-吸气相转向呼气相 （切换）,按吸气终止切换方式可分为3类,1、压力转换型通气机2、容积转换型通气机 3、时间转换型通气机,压力转换型通气机（定压型）,以气道压力作为切换参数,呼吸机送气，气道内压不断升高，达到预定压力值后气流中止，开始呼气；此时气道内压不断下降，达到另一预定值，气流再次发生。吸气时间和气道内压的上升速率随气道阻力和肺顺应性而改变。缺点：支气管痉挛、咳嗽、分泌物积聚，即
6、增加吸气阻抗、压力 升高时，可造成吸气过程的停止，不能保证足够的潮气量。,容积转换型通气机（定容型）,以容量作为切换参数,呼吸机将预定的潮气量送入呼吸道，潮气量不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响。缺点：压力不易控制。,时间转换型通气机（定时型）,以时间作为切换参数,即按预设吸气及呼气时间进行切换，潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上和容积转换型通气机相仿。缺点：气道阻力及胸肺顺应性对潮气量有影响。,儿童呼吸机要求,压力限制、时间切换、持续气流型呼吸模式 。优点：保留了定时型及定容型的气道阻 力增加和肺顺应性下降时，保证 通气量，又能使压力峰值受限 制，避免气压伤。吸气时间、呼 气时间、吸呼比、
7、吸气平台的大 小、氧浓度可调节。,儿童呼吸机,1、选择通气模式2、初选参数,机械通气模式,1、控制通气（CV）2、辅助通气（AV）3、辅助/控制通气（AC）4、间歇正压呼吸（IPPV） 5 、间歇指令通气（IMV）6、同步间歇指令通气（SIMV）7、压力支持通气（PSV）8、持续气道内正压（CPAP）,控制通气（CV）,通气量及通气方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸无关。1、容量控制通气(VCV) 2、压力控制通气（PCV）,通气量（或压力）由呼吸机决定，但由自主呼吸触发，呼吸频率和吸呼气时间比随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。1、容量辅助通气（VAV）2、压力辅助通气（PAV）,辅助通气
8、（AV）,是上述两种通气方式的结合，自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率则为控制通气。 1.压力辅助控制通气（P-ACV） 2.容量辅助控制通气（V-ACV）。 特点：ACV为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气 量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到了休息，CV 确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许 患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自 主呼吸同步。,辅助/控制通气（A/C）,间歇正压呼吸（IPPV）,最基本的通气方式, 也称机械控制通气（CMV），呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向
9、病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体. 适用：呼吸微弱、无自主呼吸、重度呼吸肌衰竭和心肺功能 储备耗竭的病人。缺点：如果患者清醒，有自主呼吸，可造成人机对抗或呼吸 机依赖。,属于辅助通气方式，呼吸机间断发挥通气作用，每两次机械通气之间是自主呼吸，此时呼吸机只提供气量。在自主呼吸期间可加各种“自主性通气模式”。1、容积控制间歇指令通气（VC-IMV）:每次机器输送的潮气 量是恒定的2、压力控制间歇指令通气（PC-IMW）:压力可作为自变量。,间歇指令通气（IMV）,是IMV同步化，是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主
10、呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸。 1、容量控制SIMV 2、压力控制SIMV）特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机。,同步间歇指令通气（SIMV）,一种辅助通气方式，有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。 特点：1、是自主呼吸模式，适于有完整的呼吸驱动能力的患者2、5-8cmH2O的PSV可克服气管导
11、管和呼吸机回路的阻力3、PSV用于呼吸机的撤离4、如呼吸中枢驱动功能障碍，不宜使用该模式（导致每分通气量变化，甚 至呼吸暂停而窒息）5、常与其他模式合用,压力支持通气（PSV）,是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内气道均保持正压，需要患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。 特点：适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各 种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加 氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低 呼吸功，对抗内源性PEEP；CPAP正常值一般4-12cm水 柱，特殊情况下可达15厘米水柱。 CPAP过高增加气道 压，减少回心血
12、量。,持续气道内正压(CPAP),呼吸机工作参数（六大参数）,1、潮气量（VT ）2、压力（PIP） 3、流量4、时间（含呼吸频率、吸呼比）5、呼气末正压(PEEP)6、吸氧浓度（FiO2）,呼吸机常用参数,潮气量（VT ）：生理潮气量为6-8ml/kg，考虑机械死腔和漏气因素，潮气可设为8-10ml/kg，潮气量的1/3进入肺不进行气体交换-解剖死腔气量，2/3在肺内完成气体交换。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力、血气分析进一步调节。,呼吸机常用参数,气道峰压（ PIP）：当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10-20厘米水柱，轻度：20-25厘米水柱中度：25-30毫米水柱重
13、度：30厘米水柱以上 但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。,呼吸机常用参数,呼气末正压(PEEP)：主要作用是增加肺泡内压和功能残气量，促进氧气向血液内弥散。 低水平：2-3cmH2O 中水平：4-7cmH2O 高水平：8-15cmH2O当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1-2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。,呼吸机常用参数,平均气道压（MAP）： 是决定氧合作用的因素， MAP=PIPTi
14、+PEEP+Te)/(Ti+Te)一般15cmH2O，如15cmH2O可引起肺损伤和心脏压迫，应尽可能低为宜。,呼吸机常用参数,呼吸频率（RR）：是决定分钟通气量（VE）的主要因素(VE=RRVT)，频率的预设应依据疾病的种类、自主呼吸的强弱及治疗目的来设定。接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿20-30次/分，年长儿16-20次/分。,呼吸机常用参数,吸呼比（I:E）：是指一次自主呼吸或机械通气时吸气与呼气的时间比例，一般吸气时间短于呼气时间，原则上既能使吸气时气体在肺内分布均匀，呼气时气体充分排出，又不增加心脏负担。 I:E为1:1.5 - 1:2。新生儿0.5 - 0.6秒，婴
15、儿0.7 - 0.8秒，年长儿1.0 - 1.2秒，,呼吸机常用参数,流量(L/min)：主供气流量+偏流主供气流量是保证通气压力和容量恒定，至少需每分种通气量的35倍，一般3-15升/分钟。最佳气流量： 压力限制通气时：压力-时间波呈方波； 容量限制通气时：容量-时间波呈正炫波,呼吸机常用参数,吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从21-100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过50-60% ，大于60%为高浓度氧，长期吸入造成氧中毒。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱。如 给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用100%氧 气，不必顾及氧中毒。,灵
16、敏度设置,1、触发灵敏度（病人） （1）压力触发：-0.5至-1.5cmH2O （2）流速触发：1-3L/min 2、呼气灵敏度（Esens）：一般设置20-25%（机器）,参数调节,根据病人的疾病不同，首先初设各参数，随后根据血气分析、病情改善情况作进一步调节。注意：调整前首先要检查呼吸道是否通畅、气管导 管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否 正常送气、有无漏气。,调节方法,1、PaO2过低时： （1）提高吸氧浓度 （2）增加PEEP值 （3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、 吸气末停留等2. PaO2过高时： （1）降低吸氧浓度 （2）逐渐降低PEEP值,调节方法,3. Pa
17、CO2过高时： （1）增加呼吸频率 （2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调 压力，定时型增加流量及提高压力限制。4. PaCO2过低时： （1）减慢呼吸频率，可同时延长呼气时间为主，必要时可改 成IMV方式。 （2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调 压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,撤机条件要求,1、呼吸衰竭能得到治愈或改善是根本所在，否则即使暂时可以撤机，呼吸衰竭有可能再次发生。2、病人咳嗽反射存在，能自行清理呼吸道分泌物。3、自主呼吸较强，能保证有效的呼吸运动。4、参数要求低：氧浓度40以下，最好30以下； SIMV模式下预设呼吸频率 2岁: 插管深度（cm
18、 ）=年龄（岁）/ 2+12 =体重（kg)/ 4+12,机械通气模式的选用,(P)A/C（压力辅助控制通气）SIMV+PSV （同步间歇指令通气 + 压力支持 ）PRVC（压力调节容量控制）,机械通气初选参数,氧浓度： 80 %100 %, PIP： 2030cmH2O PEEP： 48cmH2O f： 2040次/分 VT： 610ml/kg根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。,1、呼吸机模式：IPPV+PEEP或 SIMV+PSV2、PIP:25-30cmH2O PEEP:10-15cmH2O 3、不宜频繁吸痰，及减轻呼吸道压力的护理操作,神经源性肺水肿、肺出血机械通气,手足口病撤机指征,1、胸片好转12天，维持12天2、自主节律恢复3、脑水肿减轻，GCS上升4、其他重要脏器功能好转5、血气恢复6、能咳痰,手足口病撤机困难,1、自主呼吸未恢复2、咳嗽反射弱或无3、合并严重的肺部感染4、呼吸肌麻痹,人机对抗原因及处理,原因：1、触发灵敏度差2、吸气流或时间不恰当3、潮气量过低或过小4、通气模式不适当或内源性PEEP的发生处理：1、调节各参数2、用镇静药或肌松药,呼吸机应用意外问题,脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。,谢 谢！,
