1、国家基本公共卫生服务规范 2012年,高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范,高血压定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg 相当于诊所血压140/90mmHg。,高血压的类型 -分两型,1.原发性高血压:是一种以动脉血压升高为主要表现的全身性疾病，目前发病机制还不完全清楚，它的病程较长，可引起多种并发症，如冠心病、中风等。目前的治疗就是控制血压，尚无根治疗法。原发性高血压约占90左右。 2
2、.继发性高血压：是指继发于其他疾病的血压升高，是这些疾病的一个症状，所以又叫症状性高血压。继发性是可以找到病因的，比如“肾性高血压”就是由于肾脏疾病引起的高血压，内分泌性高血压，妊娠、肾动脉狭窄、某些药物等均是继发性高血压的病因。这类高血压如果去除它们的病因，由此引起的高血压也会自然痊愈。,我国高血压的流行形势,2002年 ,我国成人高血压患病率为18.8%，据估计目前我国高血压患者人数约2亿 .目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低，仅为30.2%、24.7%和6.1%。美国20 世纪80 年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60%，服药率为40%，控制率达25%；20
3、00 年以上三率分别达70%，59%和34%。,我国高血压患病率,中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率,血压水平定义和分类,高血压发病的危险因素,国际公认的高血压发病危险因素是 ：超重、高盐膳食及中度以上饮酒 （年龄、遗传、男性）1. 体重超重和肥胖或腹型肥胖：正常体重指数（BMI: kg/m2）为18.524，体重指数24 为超重，28 为肥胖，基线体重指数每增加3 kg/m2，其4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰围85cm、女性80cm 为切点，“代谢综合征”,高血压发病的危险因素,2. 饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约 3
4、0%66%，女性为2%7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4 年内高血压发生危险增加40%。,高血压发病的危险因素,3. 膳食高钠盐 我国北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg 及1.2mmHg。,高血压及其危害,是心脑血管病最重要的危险因素。从115/75 mmHg开始，收缩压每升高10mmHg，舒张压每升高5mmHg，发生心脑血管事件的危险就增加50%；在我国，高血压对脑卒中的影响比冠心病更为显著。长期患高血压还可大大增加慢性肾脏病的危险,糖尿病 概念,糖尿病是由于遗传因素和环境因素作用，导致体内胰岛
5、素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷，从而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身慢性进行性疾病。是以血浆葡萄糖(血糖)水平升高为特征的代谢性疾病,糖尿病诊断标准,1、糖尿病:糖尿病症状+任意时间血糖浓度11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平7.0mmol/L 或 OGTT中2小时血糖（PG)水平11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG): FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT): OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L,糖尿病分型,病因分型根据目前对糖尿病病因上的认识，将糖尿病者进行病因归类分为：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字
6、1、2代替原用的罗马字I及II,糖尿病危险因素,饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸烟、环境、病毒等糖尿病家族史年龄、种族等,糖尿病率(%)变化趋势,糖尿病年龄变化趋势,慢性病防控主要思路,疾 病,高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖,吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力 与紧张,行为危险因因素,一般人群,高危人群,患者,健康促进,健康管理,疾病管理,三个人群,三个环节,三种手段,冠心病脑卒中数种肿瘤,慢病人群分类标准,1. 慢病患者 根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病。2. 慢病高危人群 满足以下情
7、况之一者： 腰围男性90cm，女性85cm 正常高值血压：SBP:130-139 或DBP:85-89mmHg 血清胆固醇水平为5.2 TC 5.2 mmol/L 空腹血糖受损：6.1 FBG16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，存在不能处理的其他疾病， 干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况,二、服务内容,对糖尿病患者管理进行评估分类干预
8、 1、满意：（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重，干预措施：预约下一次随访时间 ； 2、不满意：第一次出现 （空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应，干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,二、服务内容,三）健康检查： 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查 ；具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,三、服务流程,四、服务要求,一）发现2型糖尿病患者： 社区卫生诊断
9、和门诊服务等途径二） 2型糖尿病患者健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责 应主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪和家庭访视等,四、服务要求,四）积极应用中医药方法 五）加强宣传： 告知服务内容，患者愿意接受服务 六）服务入健康档案： 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,五、考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率：发现指标 = 年内已管理糖尿病人数 / 年内辖区内糖尿病患病总人数100 （二）糖尿病患者规范健康管理率：管理指标 = 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数 / 年内管理糖尿病患者人数100,五、考核指标,（三）管理人群血糖控制率 ：效果指标 =最近一次随访空腹血糖达标人数 / 已管理的糖尿病患者人数100,六、2型糖尿病患者随访服务记录表,见附件： 2型糖尿病患者随访服务记录表,谢谢！,
