1、1编号：建设工程消防验收申报表 工程名称 建设单位 （盖章）申报日期 中华人民共和国公安部制2建设单位 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 联系电话工程名称 联系人 联系电话工程地址 使用性质类 别 新建 扩建 改建（ 装修 建筑保温 改变用途）建设工程消防设计审核意见书文号 审核日期单位类别 单位名称 资质等级 法 定 代 表 人 /主要 负 责 人 联系人 联系电话设计单位施工单位监理单位层 数 建筑面 积（m 2）单体建筑名称 结构类型 耐火等级地上 地下建筑高度（m）占地面积（m2） 地上 地下设置位置 总容量（m 3）设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气
2、体） 可燃气体 储罐（干式 湿式） 其他储罐储存形式 地 上 半 地 下 地 下 储存物质名称堆场 储 量 储存物质名称材料类别 A B1 B2 保温层数建筑保温使用性质 原有用途装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2） 装修层数装修工程使用性质 原有用途3竣 工 验 收 情 况验收内容 验收情况 验收内容 验收情况建筑类别 室内消火栓系统总平面布局 自动喷水灭火系 统平面布置 其他灭火设施消防水源 防烟排烟系统消防电源 安全疏散装修防火 防烟分区建筑保温 消防电梯防火分区 防爆室外消火栓系统 灭火器火灾自动报警系 统 其他：设计单位确认：（设计单位印章）年
3、月 日施工单位确认：（施工单位印章）年 月 日监理单位确认：（监理单位印章）年 月 日建设单位确认：（建设单位印章）年 月 日同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 2有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 份（大写）； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格 证，数量： 份（大写）； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单 位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7建 设单 位的工商营业执照等合法身份证明文件； 8法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：4说 明1.此表由
4、建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或 编造事实，否 则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“ 证明文件”、“ 合格证”均 为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况” 中说明有关情况。
