1、难治性心力衰竭的诊治,安徽医科大学第一附属医院心内科伍梦佐,定义,很多心力衰竭患者经过积极的药物治疗，症状仍难以控制，其具有四高的特点：死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高，即称为难治性心力衰竭。,诊断,难治性心力衰竭是指：在合理用药的基础上，患者在休息或轻微活动时即出现症状，或者症状恶化，心功能往往在34级以上，左心室射血分数（LVEF）小于25,心力衰竭分类,按病程：一至五级 按心衰发展进程：急性和慢性心衰 按心衰发作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰 按心衰时心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰 按心衰收缩和舒张功能的改变：收缩型心衰，舒张型心衰及混合性心衰 按心衰时病理生理的变
2、化：原发性心肌收缩力减退性心衰，负荷过度性心衰，负荷不足性心衰 按发生心衰时血液动力学方向：后向型心衰，前向型心衰和双向性心衰 按临床症状有无：有症状心衰和无症状心衰,识别可逆的诱因和原因,十四个有无： 1) 有无手术可以纠正的心脏疾病 2) 有无过度利尿 3) 有无洋地黄中毒 4) 有无负性肌力药物 5) 有无饮酒或饮茶 6) 有无甲亢或甲低 7) 有无风湿活动 8) 有无肺梗死 9) 有无肺部感染及SBE 10) 有无不易控制的心律失常 11) 有无贫血 12) 有无肝肾功能减退 13) 有无冠状动脉供血不足 14) 有无酸碱或电解质紊乱,识别可逆的诱因和原因,六个是否 1) 是否利尿剂发
3、挥作用 2) 是否休息充分 3) 是否洋地黄足量 4) 是否血管扩张剂应用妥当 5) 是否体内液体潴留过多 6) 是否神经体液失衡被纠正,心衰的原因,1）风湿性心脏病 A瓣膜畸形是否纠正 B有无风湿活动 C有无SBE D有无肺梗死 E有无合并冠心病 F有无肝肾功能不全 G有无电解质紊乱 H有无心律失常,心衰的原因,2）肺心病 A通气及换气功能未纠正 B血液粘稠度未改善 C肺动脉高压未纠正 D肺心病有无合并冠心病,心衰的原因,3）冠心病 A冠状动脉供血不足未改善 B缺血性心肌病 C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并发症 D心室大块疤痕形成 E顽固性心律失常 急性心梗泵衰竭 A梗死面积大于4
4、060 B右室梗死 C再梗死,心衰的原因,4）高心病 A血压升高未控制 B合并冠心病 C合并老年性瓣膜病 D合并继发性高血压,心衰的原因,5）先心病 A肺动脉高压 BSBE C畸形严重巨大而复杂,心衰的原因,6）心肌炎，心肌病 A弥漫性心肌损伤 B心脏明显扩大,临床评估,临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以评估：一）判断心力衰竭程度 1 二维及多普勒超声检查 2 X线胸片 3 心电图 4 核素心室造影及心肌灌注显像 5心功能分级,临床评估,二）血流动力学评估 ：有创性血流动力学检查 A 主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭 B 对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断 C 了解患者的血流动力学
5、状况，结合患者的临床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度）进行药物调整。,临床评估,三）预后评估 综合评价疾病进展，包括：死亡，猝死，症状恶化（NYHA心功能分级增加）， 需要结合疾病进展情况来综合评定。,药物治疗慢性心力衰竭的目的,降低死亡率；降低病残率，降低住院率，终末期姑息治疗；治疗原发病，消除诱因，药物治疗控制心肌损害的发生发展。,治疗心衰的5个原则,1：首先治疗心脏重构和神经体液状态，常用药物有ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂和B受体阻滞剂。 2：充分处理血液动力学，降低前后负荷，使得心室每搏量重新分布，常用药物有扩张血管药物、正性肌力药物、利尿剂。 3：恢复心肌充分灌注和心肌营养，常用治疗
6、措施有冠脉搭桥、冠脉支架、药物 。4：维持电的稳定性，适当慎重地处理心律失常。 5：改善生活方式及康复，戒烟、限酒、限浓茶，低盐、低水、低热卡。,心衰的常规治疗,联合使用第一线三大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和 受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，第二线三大类药物包括地高辛、醛固酮受体拮抗剂和伊伐布雷定 。,慢性心衰（NYHA -IV 级）药物治疗流程图,伊伐布雷定,窦性心律，EF 35，已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗的心衰患者：如果受体阻滞剂已达到循证医学证据剂量或最大耐受剂量、心率仍然 70 次/分，并且持续有症状（NYHA - 级）； IIaB,奈西立
7、肽,又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合，使第二信使cGMP水平升高而发挥其生理学效应。奈西立肽可扩张静脉和动脉从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量；同时可促进钠的排泄，有一定的利尿作用；抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。推荐用法及剂量首剂2g/kg静注，继以0.01g/（kgmin）静滴维持，根据血压和症状调整用量，维持收缩压在110mmHg以上。,左西孟旦,钙增敏剂，通过不同于传统的正性肌力药物的作用机制改善心
8、功能，增强心肌收缩力的同时不增加细胞内钙浓度、心率和心肌氧耗，对心肌氧供需失衡而需要正性肌力药物支持的患者有益。通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。左西孟旦不易导致恶性心律失常，不影响心室舒张功能，不增加患者远期死亡率。左西孟旦推荐用法及剂量为10分钟内给予12g/kg负荷量，继之以0.1g/kg/min维持，剂量调整范围0.05-0.2g/kg/min。对于收缩压100mm Hg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。应
9、用时需监测血压和心电图，以避免血压过低和心律失常的发生。,托伐普坦：,选择性精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，能阻止精氨酸血管加压素与肾单位远端的V2受体结合，产生排水利尿作用而无电解质丧失。在心衰模型中，托伐普坦只表现出排水利尿作用，不激活交感神经和RAAS系统，显著降低心脏前负荷，而对后负荷和肾功能无影响。推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。EVEREST结果显示，该药可快速有效降低体重，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相关患病率无不良影响。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致死亡率
10、。建议剂量为15mg/日开始，疗效欠佳者逐渐加量为30mg/日，最大至60mg/日。,阿利吉仑,选择性肾素抑制剂阿利吉仑作用于肾素血管紧张素系统的初始环节，阻断血管紧张素原裂解为血管紧张素，能显著而持久地降低血浆肾素活性，降低血管紧张素、血管紧张素的水平，扩张血管。在心衰治疗中，阿利吉仑是否有类似ACEI或ARB的作用，目前仍缺乏证据有待探讨，目前不推荐其作为ACEI/ARB的替代物使用。晚近发表的ASTRONAUT研究显示经住院治疗稳定的心衰患者，出院后一周于心衰用药基础上加用阿利吉仑，结果显示6个月时主要研究终点包括心血管事件、死亡或再住院率没有显著性差异；12月时结果也无明显不同。,松弛
11、素,一种双链蛋白质，其结构特征与胰岛素类似，心脏和血管是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，松弛素可持续高表达，循环血中松弛素的水平与心功能障碍的严重程度显著相关。松弛素作用机制包括通过加强NO依赖的舒张效应降低血管张力从而拮抗几种缩血管物质的作用；通过其中枢效应影响机体的摄水以及其对肾功能的调节作用维持血容量平衡；参与脉管系统的重塑。动物及临床研究表明它可产生有益的血流动力学效应和肾脏效应，主要得益于其血管扩张作用，因而在急性心力衰竭中可能发挥治疗作用。pre-RELAX-AHF研究表明松弛素可有效改善症状和临床预后，且不良反应或副作用与安慰剂组无显著差异(5)。RELAX-AH
12、F研究显示在急性心力衰竭的治疗中，与安慰剂组相比，松弛素可缓解呼吸困难，改善其他临床转归，但对再次住院无影响。治疗180天后死亡率风险降低37，两组患者所有不良事件和严重不良事件的发生率及其类型基本类似。,难治性心力衰竭治疗的具体方法,根据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有无液体潴留（wet/dry）和有无低灌注征象（warm/cold） 1.wet+warm型：联合应用襻利尿剂，静脉滴注硝酸甘油，不需要应用正性肌力药； 2.wet+cold型：采用血管扩张药改善临床症状，静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的监测下进行效果较好，稳定后改用ACEI或肼苯达嗪+硝酸酯； 3.dry+cold型：
13、临床多较稳定，但症状加重时，口服药物通常无效。,顽固性水肿的治疗,关键在于识别和控制液体潴留。 1.稀释性低钠血症对利尿剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿剂，甘露醇优于其他利尿剂，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢静滴，100-200ml/2-3小时，在输注一半时应用强心药西地兰，10-20min后根据情况静脉注射速尿100-200mg，加用小剂量多巴胺2-3ug/（min-kg），会使利尿效果更好。 2.真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治疗顽固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同时在30min内快速输入1.4-4.6高渗盐水100ml一日两次，血钠小于125时是4
14、.6浓度，钠在126-135时是3.5浓度，钠大于135时是1.4-2.4，所有的患者都静脉给予KCl20-40mg/d，以预防低钠血症，患者每天钠的摄入量为120mmol，入液量为1000ml，原则是大利小补，先利后补。,难治性心衰利尿剂使用,1、增加袢利尿剂剂量，呋塞米4060mg静脉推注后，510mg/h静脉泵入维持，呋塞米最大日剂量为1g。2、联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱，可增加肾脏血流3、联合应用不同利尿剂，袢利尿剂加用噻嗪类利尿剂，两类利尿剂合用应当密切监测血清离子及尿素氮变化，尿量增多后要防止出现低钾血症、低钠血症、低血镁、低血钙、低血容量和肾功能恶化。4、醛固酮拮抗
15、剂治疗心力衰竭 可降低降低顽固性慢性心力衰竭的死亡率，建议小剂量使用（螺内酯：起始10-20 qd,最大20 mg qd或bid）5、托拉塞米利钠利尿活性是呋塞米8倍，利钾作用弱，具有拮抗醛固酮作用， 能有效减少慢性心衰患者左心室重构，对心肌有保护作用。 从而改善心衰症状。,稀释性低钠血症治疗,轻度低血钠者，血钠在120135 mmol/L，限制液体摄入量，通常少于1500ml。中度低血钠而非严格限盐，必要时适量补钠。小剂量利尿剂泵入是个比较好的方法，可以先给一个负荷量，然后以每小时 1020mg速度泵入呋噻米效果很不错。稀释性低钠血症患者对利尿剂反应很差，血浆渗透压低，选用渗透性利尿剂甘露醇
16、并联合应用强心剂和袢利尿剂，可达到高渗利尿作用。用甘露醇100200ml，缓慢 23小时静滴，滴注一半时给予静脉毛花苷丙，1020分钟后静脉给予大剂量速尿（100200mg），治疗23天，病人尿量就会显着增加。,真性低钠血症治疗,顽固性右心衰为主患者，长期胃肠道和肝脏淤血，消化道功能降低，食欲差，长期限制钠盐摄入和大剂量利尿剂使用，造成病人血钠水平真正减低。患者高度水肿，伴有恶心和嗜睡，如误诊为稀释性低钠血症性水肿，处理不当会出现昏迷，甚至死亡。真性低钠血症利尿剂的效果很差，可联合大剂量袢利尿剂和输小剂量高渗盐水治疗。血钠90或出现急性左心衰竭后应用。在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益，
17、但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。机械通气联合何种镇静疗法、 无创机械通气的副作用、有创机械通气的时机问题、主动撤机或者进一步气管切开,CRRT,连续性肾脏替代疗法，即床旁血滤已广泛应用于重症心衰患者，CRRT可以连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，患者的有效血容量、渗透压的波动小，还能清除血中具有血管活性的分子炎症介质及心肌抑制因子，进而改善血流动力学的状态，利于心衰的控制。目前存在的问题主要有： CRRT时机、模式的选择问题：通常心梗后顽固性心衰患者若同时合并肾功能衰竭，或心肾综合征者即可上机，这时候通常应用CVVH或CVVHDF模式，血流速应从慢逐渐加快，防止低血压的发生。但是对于水钠潴留
18、严重的患者，也可使用单纯脱水的SCUF模式，因患者通常为心肾综合征，合并电解质紊乱，故该模式应用有限。 抗凝方式的选择：枸橼酸抗凝以效果稳定，易于监测而最为常用。但因为心梗后顽固性心衰患者常有凝血功能异常，或是肝淤血引起的凝血功能异常，因此，局部肝素+鱼精蛋白的抗凝方法因其易于控制抗凝强度而常常应用。对于部分患者PT、APTT延长较多者，也可考虑无肝素抗凝的方法。 药物的清除率：CRRT不仅可以直接清除药物，也可以通过改变机体内环境而影响体内药物清除，药物的清除率受到诸如分子量、表观分布容积、蛋白结合率等因素的影响。急性心梗患者双联抗血小板药物的重要性不言而喻，尤其是早期行急诊PCI术治疗的患
19、者，对于预防亚急性支架内血栓形成具有重要作用。已有部分患者CRRT后继续服用常规剂量抗血小板药物造成支架内血栓形成，考虑与CRRT的清除有关，有条件时应检测药物浓度，调整药物剂量。,ECMO,顽固性心力衰竭通常合并I型呼吸衰竭，体外膜肺氧合可对呼吸和(或)循环功能不全的危重患者进行有效的呼吸循环支持。适应证为：1）各种原因引起的心跳呼吸骤停；2）心肌炎、冠状动脉痉挛、心肌缺血等所致急性心力衰竭；3）严重的呼吸功能衰竭；4）各种严重威胁呼吸、循环功能的疾患，如酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染等；5）药物或机械通气治疗无效的新生儿顽固性肺动脉高压等。其原理是将体内的静脉血引出体
20、外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉（V-A）或静脉（V-V）系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO技术需要团队性配合，包括麻醉科、心脏外科、心脏内科、重症医学科等多学科联合方可完成。 顽固性心力衰竭患者选用V-A转流方法，经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉，是可同时支持心肺功能的连接方式。由于V-A转流ECMO管路是与心肺并联的管路，运转过程会增加心脏后负荷，同时流经肺的血量减少。长时间运行可出现肺水肿甚至粉红泡沫痰。在ECMO实施同时可实施IABP，同时IABP可作为脱离ECMO系统的过渡措施。早期应用ECMO支持，保证肝脏、肾脏等重要脏器功能良好的前提下，如果心功能继续恶化可考虑心脏移植。,谢 谢！,
