1、无创呼吸机的应用及护理,常熟市第一人民医院呼吸科 曹春燕,无创机械通气的定义,广义：指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等。狭义：指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气(Non-vasive Pressure Present Ventilation, NIPPV)的方法。,无创机械通气的背景,无创通气技术并不是近几年才发展起来的新技术，它的临床应用甚至比有创机械通气还要早。 常规的正压通气一般通过人工气道方能建立，属于有创性。长期应用人工气道必然导致多种并发症的发生，严重影响预后，语言障碍也使患者深感不便和痛苦。因而
2、，在欧美各国近些年无创性通气又得到重视并取得了较大进展。,无创通气与有创通气的比较,无创呼吸机通气模式,容量控制通气（CMV）持续气道正压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP）压力控制通气（PCV）比例辅助通气（PAV）：Vision 呼吸机可选配PAV功能，呼吸机在吸气过程中随时监测自主呼吸容量和流量的变化，与患者呼吸成比例地进行压力辅助,BiPAP呼吸机设置的通气模式,S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限
3、，则按照T模式）CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,BiPAP呼吸机的参数,吸气压力（IPAP）呼气压力（EPAP）模式后备频率呼吸斜率吸气周期触发灵敏度,BiPAP通气的常用通气参数设定,通气的参数按照病人的具体情况来调节；辅助通气的压力必须从低水平开始。通常吸气相压力从6-8cmH2O开始，呼气相压力从2-3cmH2O开始；经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数。,BiPAP通气的常用通气参数设定,按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次24 cmH2O，使潮气量至810 ml/Kg)，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步为目标。调节吸氧
4、流量或吸氧浓度，至脉氧仪饱和度（SaO2） 90%。模式多采用S/T模式呼吸频率略低于病人的频率（1220次/分）,BiPAP通气的常用通气参数设定,呼吸斜率大约为0.1-1.5秒（每次调0.1秒）吸气周期通常为33（2080）触发通常为流量触发检查漏气，必要时调整固定带的张力。需要时反复鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,BiPAP通气参数的监测- 参数 常用值-潮气量 8-10ml/Kg呼吸频率 12-30次/分吸气流量 递减型，足够可变，峰值：40-60L/min吸气时间 0.8-1.2秒吸气压力 30cmH2O呼气压力 15cmH2O-,无创机械通气的适应症
5、,1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作2.型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征）3.手术后呼吸衰竭4.神经肌肉疾病引起的通气不足5.辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重,无创机械通气的适应症,6.哮喘7.肥胖低通气综合征8.胸廓疾病引起的限制性通气障碍9.睡眠呼吸暂停综合征10.呼吸康复治疗,无创机械通气的绝对禁忌症,1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷3.误吸可能性高4.合并其他器官功能衰竭5.面部创伤术后畸形6.不合作,无创机械通气的相对禁忌症,1.气道分泌物多排痰障碍2.严重感染3.精神极度紧张4.严重低氧血症（PaO245mmHg )严重酸中毒(PH7.20)5.近
6、期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）6.严重肥胖7.上气道机械性阻塞,无创通气的操作,准备工作 患者半卧位、选择合适的面罩和呼吸机三个步骤 1.将面罩正确置于患者面部 2.开动、连接呼吸机，调节压力 3.正确地用固定带固定面罩,常用的无创呼吸机,应用无创呼吸机的注意事项,操作前的宣教与指导：详细解释使用目的，意义和注意事项。讲解面罩的基本结构和取戴方法。让患者更多的参与治疗护理的过程，增强其自尊心和战胜疾病的自信心，取得患者的积极配合，消除患者的恐惧感。,选择合适的面罩,根据患者的脸型大小，胖瘦程度，选择组织相容性较好，大小适中的面罩。张口呼吸者多选用口鼻罩：能用鼻腔吸气，而不需要张口呼
7、吸，能主动配合者选用鼻罩，以增强患者的舒适感。,妥善固定面罩,根据面罩的结构不同，其与患者的连接方式有四根系带和三根系带固定法头带固定鼻罩或者面罩时，应避免系带压住患者的耳廓和眼睛，面罩固定时以达到不漏气为宜，不要过分用力拉紧系带，以容一指为宜。,常用的面罩,使用无创呼吸机的护理,保持呼吸道通畅鼓励神志清醒的患者自行有效咳痰，必要时按医嘱雾化治疗稀释痰液神志欠清醒病情较重者，密切做好床旁监护和观察，及时协助患者清除痰液，必要时人工吸痰，防止发生窒息减少漏气，保持通气量,使用无创呼吸机的护理,对于刚使用面罩或神志欠清醒的患者，护士应在床旁具体指导其配合使用面罩的方法和注意事项，对张口呼吸者可使用
8、下颌托带或用手托起下颌，使其口腔闭合，保持面罩与患者的脸部紧贴密闭，减少漏气及时发现和积极处理各种并发症保证气道湿化，防止痰液粘稠不易咳出，造成窒息,使用无创呼吸机的护理,面罩对局部的压迫而产生皮肤的压伤和破损，可在面罩与脸部之间放置海绵垫或减压垫。对病情趋向稳定者可采用间断面罩机械通气，同时固定系带要平整气体咽入胃肠道引起胃肠胀气者，可知道患者进行正确通气方法，吸气时尽量闭住双唇，减少气体进入胃肠道：一旦发生胃胀气，必须立即放置胃管进行胃肠减压引流,使用无创呼吸机的护理,当患者不能耐受鼻/面罩、出现呕吐、消化道出血、气道分泌物增多，引流困难、出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现应尽早终止无创通气，准备插管用物，以免延误病情,
