1、CKD患者的管理策略,目 录,CKD管理策略CKD患者危险因素管理CKD患者CVD管理,CVD：cardiovascular disease，心血管疾病CKD： Chronic Kidney Dielace，慢性肾脏病,CKD带来的负担巨大,2010年一项全球性疾病负担调查显示，CKD是全球排名前25的死因之一,1990年：第27位死因,2010年：第18位死因,1. Luxia Zhang, et al. Lancet 2012; 379: 8158222.Lozano R,et al.Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2095-128.,随着高血压、糖尿病高发，更
2、汹涌的CKD的大潮也将袭来,中国成年人群样本横断面研究，CKD定义为：eGFR60 ml/（min1.73m2）和（或）白蛋白尿即定义为慢性肾脏病,eGFR(ml/min/1.732),我国成年人CKD总体患病率 10.8%，约1.2亿人患有CKD,入选1997-2011年间来自亚欧美、大洋洲共33个普通或高危患者队列，以及13个CKD队列200万例患者数据，平均随访5.8年,JAMA公布荟萃分析：在各年龄段患者，全因死亡率随eGFR降低而升高(200万例患者、平均随访5.8年),JAMA. 2012;308(22):doi:10.1001/jama.2012.16817,危险因素促进肾病进展
3、并导致并发症出现,Chawla LS，N Engl J Med. 2014 Jul 3;371(1):58-66.,对肾病发生发展危险因素的重视及对并发症的预防干预CKD治疗中的重要内容,KDIGO 2012指南,正常,风险增加,损伤,GFR,肾衰竭,死亡,并发症,CKD风险因素筛查,诊断&治疗治疗伴随疾病，减慢进程,评估进程，治疗并发症，准备替换,透析&移植,减少CKD风险因素，CKD筛查,目 录,CKD管理策略CKD患者危险因素管理CKD患者CVD管理,CVD：cardiovascular disease，心血管疾病CKD： Chronic Kidney Dielace，慢性肾脏病,降压是
4、减缓CKD进程最重要的策略之一,控制血压,调整生活方式,调控代谢指标,代谢参数如血糖、尿酸、酸中毒、高脂血症等,Title,Title,Title,KDIGO 2012,为什么控制血压是主要策略之一？,整体人群,CKD1期,高血压患病率(%),CKD45期,CKD2期,CKD3期,2010年美国肾脏疾病年度报告,1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44,CKD患者高血压患病率高,CKD患者中高
5、血压显著增加ESRD风险,美国最大规模的CKD筛查项目，研究纳入16219例CKD3期或以上患者,ESRD比例(每千人年),收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),脉压(mmHg),Carmen A, et al. Arch Intern Med. 2012 January 9; 172(1): 4147,注：ESRD：End stage renal disease，终末期肾脏病,KEEP研究：进展至ESRD的CKD患者，高血压人群占很大一部分,CKD与CVD具有相同的风险因素,吸烟,肥胖,高血压,糖尿病,血脂异常,CKD,CVD,CKD和CVD共有的传统风险因素,Said S,et al.J
6、 Nephropathol. 2014 Jul;3(3):99-104,在CKD的治疗中，需要注意危险因素的干预策略,管理CVD风险因素可影响CKD进展,针对CVD风险因素进行管理，可间接或直接影响CKD进展,KDIGO 2012,降压达标，延缓CKD进展，血压降至目标值以下患者蛋白尿改善更显著,n=1094，18-70岁高血压肾病患者(GFR, 20-65 mL/min per 1.73m2)，随机给予美托洛尔（n=441）、雷米普利（n=436）、氨氯地平（n=217）治疗，随访3-6.4年,1.JAMA. 2002;288:2421-2431.2. Julius S, et al. La
7、ncet. 2004, 363(9426):2022-31.3.Weber MA, et al. Lancet. 2004, 363: 2049-51.,*p0.05 vs 不达标患者,31个国家、942个试验中心，随机、双盲、平行对照试验,达标指收缩压1g/d， 控制BP 25/75mmHg),我国CKD患者血压达标堪忧,2004年9月-2005年8月间：13 383名慢性肾脏病（CKD）患者,Bi-Cheng Liu a, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.,长效二氢吡啶CCB在
8、慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位,Chinese General Practice, 2006. 20.,拜新同联合ARB血压达标率显著优于氨氯地平联合ARB,提高舒张压达标率,提高收缩压达标率,提高整体达标率,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,目 录,CKD管理策略CKD患者危险因素管理CKD患者CVD管理,CVD：c
9、ardiovascular disease，心血管疾病CKD： Chronic Kidney Dielace，慢性肾脏病,CVD是导致CKD患者死亡最重要的并发症,肾脏疾病分期死因,对于分期不同的肾脏疾病患者，CVD均是其死亡的重要原因，且随着CKD的病情进展CVD相关死亡率升高,死亡的患者比例(%),Gansevoort RT,et al.Lancet. 2013 Jul 27;382(9889):339-52.,CKD与CVD具有密不可分的联系,1836年， Dr.Bright首次报道CKD和CVD之间的联系,1.Gansevoort RT,et al.Lancet. 2013 Jul 2
10、7;382(9889):339-52.,“心脏最明显的结果变化主要为肥大引人注目的是已经出现52起此类病例其中34例未检出瓣膜病这些情况自然使我们开始寻找一些较为罕见的病因”“观察到心脏肥大进程的推进一定程度上与肾脏疾病的进展有关，在当前大部分病例中，当心脏开始肥大，肾脏的硬度和收缩程度表露出疾病长期存在的可能性”,126万例患者，平均随访48个月的人群队列研究显示CKD患者心梗事件风险及全因死亡风险高于糖尿病患者,Lancet. 2012 Sep 1;380(9844):807-14.,CKD患者是CVD高危人群,CKD：15 GFR 59.9 ml/min.173m2,随CKD程度加重患者
11、血管病变比例增高,C. Michael Gibson , et al. European Heart Journal. 2004, 25:19982005,组间P0.001,GFR (mL/min/1.732),3支冠脉血管病变比例(%),n=162,n=262,n=90,汇总5项非ST段抬高ACS TIMI研究，共13307例患者，15.7%患者GFR60 mL/min/1.732其中一项研究的536例患者进行了冠脉造影评估GFR水平与临床事件的相关性,即使青少年CKD患者中也高发冠脉钙化,研究者在儿童和青年CKD患者中也发现冠脉钙化的高发生率和快速进展,Goodman WG,et al.N
12、 Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1478-83,钙化积分,将行血液透析患者年龄(岁),16例20-30岁的患者冠脉钙化发生率为87.5%,23例年龄20岁的患者无一例有冠脉钙化证据,60例健康受试者冠脉钙化发生率为5%,一项对39例正接受透析肿瘤的年轻终末期肾脏疾病患者(平均年龄197岁)及60例正常人(20-30岁)进行的研究，对患者行CT以筛检冠状动脉钙化发生情况,行透析的CKD患者也常发生冠脉钙化,1996年，Braun等人在软组织病理性钙化领域发表里程碑研究，揭示长期血液透析患者的冠状动脉钙化积分高于普通人群(具有罹患冠状动脉疾病高风险),Braun
13、J,et al.Am J Kidney Dis. 1996 Mar;27(3)394-401.,钙化积分,N=49,N=102,研究者应用电子束计算机断层扫描作为非侵入性定量检测方法来检测透析患者冠状动脉和心脏钙化程度，共49例透析患者(28-74岁)及102例非血液透析的普通人群(但具有罹患冠状动脉疾病高风险)进行检测,血透患者,普通人群,冠脉钙化是预测CKD患者未来CVD风险的良好指标,研究表明，CAC的进展与PWV增加和心脏复极恶化(由QTd测量)具有一致性，患者CAC进展与CKD患者心血管功能恶化相关,Di Iorio B,et al.Kidney Blood Press Res. 2
14、011;34(3)180-7.,随访期CAC进展(CAC)与PWV(PWV)变化的相关性,随访期CAC进展(CAC)与QTd(QTd)变化的相关性,r=0.482P0.0001,r=0.419P0.001,CAC：冠脉钙化PWV：脉搏波传导速度，反映动脉粥样硬化程度的早期指标QTd：QT离散度，是心血管死亡率的预测指标,一项对CKD-5期患者的冠脉钙化进展与心脏复极、动脉僵硬程度的相关性进行的研究，共纳入132例新诊断需血液透析的患者,实际临床中CKD高血压患者CCB使用较多,中华肾脏病杂志. 2011, 27(8): 576-580.,用药患者比例(%),ACTION 研究：硝苯地平有降低新
15、发动脉钙化的趋势,硝苯地平组和安慰剂组总钙化评分相当,该研究是ACTION试验(多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验)的一项单臂研究，纳入508例患者，通过多层电脑断层扫描监测和跟踪CC的进程，评估硝苯地平控释片在冠状动脉疾病引起稳定型心绞痛患者中的临床疗效和安全性,P= 0.848,P= 0.53,P= 0.12,TCS：总钙化评分,Motro M,et al.Cardiology. 2007;107(3):165-71.,INSIGT研究：亚组分析显示硝苯地平显著降低动脉钙化,Motro M,et al.Hypertension. 2001 Jun;37(6):1410-3.,P=0.02,
16、P=0.14,冠脉钙化进展率(%),P=0.02,与复方盐酸阿米洛利相比，硝苯地平治疗组高血压患者的冠脉钙化进展明显较缓,一项为期3年的前瞻性、随机、双盲对照研究，共纳入6321例高血压患者(55-80岁，至少有1项心血管疾病的风险因素)，观察应用硝苯地平(每天一次)能否减缓高风险高血压患者的冠脉钙化进展,拜新同血管保护证据充分改善动脉粥样硬化循证证据覆盖血管病变全程,拜新同对肾脏的保护作用,INSIGHT: 对肾小球滤过率(GFR)的影响,拜新同,利尿剂联合用药,80,毫升/分钟,基线期,第1年,75,70,65,60,p 0.05,第2年,第3年,最后一次随访,肾小球滤过率,ACTION：拜新同显著减少冠心病伴肾功能异常患者临床事件发生,总 结,中国的CKD患病率很高，需要很好的管理策略。减少CKD患者的危险因素，血压达标是关键。减少CKD患者的CVD发生，需要临床医生更关注血管的保护，减少血管的钙化。,谢 谢！,
