1、神经外科重症病人监护与治疗,神经外一科 2017.06.17,目录,一、神经外科重症患者全身及专科功能评估二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略三、神经外科重症患者的镇痛镇静四、神经外科重症患者的营养治疗五、神经外科重症患者的并发症处理六、神经外科引流管的处理,神经外科重症患者全身及专科功能评估,（一）全身及基本生命体征的维护 要对神经外科重症患者进行系统全身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利用心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系
2、统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。,神经外科重症患者全身及专科功能评估,（二）神经系统专科查体及神经功能监测1、神经系统查体及评分 重症患者进入ICU后，要对神经系统的意识反应、瞳孔状况、脑神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体评估GCS 评分，掌握患者的基本状况。2、颅内压（ICP）及脑灌注压(CPP)监测 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，参考范围：成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)，儿童为50-100mmH2O (0.5-1.0Kpa) ，颅内压的监测比较常用的是颅内压监测仪，以脑室导管法最常用，其次为硬膜外
3、或硬膜下置管法。另外，可根据骨窗张力及腰椎穿刺测压来判断，必须注意的是，存在或怀疑脑疝的情况下，禁忌腰穿。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP)，CPP=MAP-ICP.CPP宜控制在70-80 mmHg，并避免低于50 mmHg.,神经外科重症患者全身及专科功能评估,3、脑血流( CBF) 监测 脑血流量（CBF）= (MAP-ICP)/CVR）=CPP/脑血管阻力(CVR)。 正常情况下脑血流为4565 ml/100 gmin ，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗
4、死，脑血流的监测手段主要有经颅多普勒(TCD)技术、近红外波谱分析技术以及激光多普勒技术4、神经电生理监测 脑电图等5、神经影像监测 定期复查头颅CT或MRI,神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,正常颅内压为515mmHg，目前认为病理情况下5 20mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。 1.体位：头位抬高30度，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降 低颅内压。 2.避免低血压和低有效血容量：通过动脉血压监测及CVP 等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高。 3.控制高血压：对于原发高
5、血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理地控制血压，避免脑血流过度灌注，增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险。 4.管理好重症患者气道：严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO2在3035mmHg 为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压;保障PO2 80 mmHg，SPO2 95%。,神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,5.控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢 率，必要时进行亚低温治疗。 6.必要的镇静措施，保持患者处于amsay 镇静评分处于34 分或 iker 躁动镇静评分3 4 分为佳。 7.行脑室外引流及探头监测ICP者
6、，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制。 8.渗透性治疗 渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水、或者辅助以利尿剂。渗透性治疗需综合考虑颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能贮备、肾功能、液体管理要求以及颅内压程度等，具体选择最佳方案，监测血浆渗透压可使其更合理化。 9.采取上述措施后，如颅内压持续增高,应及时复查头颅CT 以排除颅内血 肿，必要时手术干预,神经外科重症患者的镇痛镇静,（一）.目的与意义 神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险
7、，因此必须进行处理 (1) 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋; (2) 帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆; (3) 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全; (4) 诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需; (5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理。,神经外科重症患者的镇痛镇静,（二）镇痛与镇静实施 1、镇痛：可选择非甾体类抗炎药物(对药物变态反应、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用)、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物。 2
8、、镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评估患者镇静的必要性和可行性。一般建议应用短效且不良反应可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。特别应该强调的是，上述镇静药物使用时均存在不同程度的呼吸抑制以及导致患者血压下降，脑的低灌注是神经重症患者的禁忌，尤其是镇痛和镇静剂联合使用的情况下风险增加。所以，要适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况，充分准备并及时纠正可能发生的呼吸及循环变化。 3、对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高;应用深度 镇静可以降低顽固性颅内高压。对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静
9、;必要时应持续镇静治疗。,一、颅内压增高,参考范围：成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)儿童为50-100mmH2O (0.5-1.0Kpa),神经外科重症患者的营养治疗,（一）营养治疗1. 营养评估:使用传统的评估指标(如体重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。应结合临床进行全面评估，包括体重减轻、疾病严重程度、既往营养摄入、并发疾病、胃肠功能等营养途径: 肠内营养与肠外营养是可选择的营养治疗途径。经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。如果肠内营养不能达到能量需求目标，可肠内营养与肠外营养联合提供。重症患者合并严重胃肠应激性溃疡、出血及不
10、耐受肠内营养患者选择肠外营养。3. 开始营养治疗的时间: 建议早期开始营养治疗。应在发病后24 48 h 内开始肠内营养，争取在4872 h 后到达能量需求目标。重型脑外伤患者72 h 内给予足够的营养支持可以改善预后。对那些不能靠饮食满足营养需求的脑卒中患者，需要考虑在入院后7 d 内进行肠内营养支持。开始肠外营养支持时要考虑患者既往营养状况及胃肠功能。如果入院时存在营养不良，患者不能进行肠内营养，应及早开始肠外营养。此外，如果在5 7 d 肠内营养支持还不能达标，应联合肠外营养支持。,神经外科重症患者的营养治疗,能量供给目标: 重症患者应激期可采用20 25 kcal/kg .d 作为能量
11、供应目标.营养配方选择:肠内营养支持时应根据患者胃肠功能(胃肠功能正常、消化吸收障碍及胃肠动力紊乱等)、并发疾病(如糖尿病、高脂血症、低蛋白血症等)与营养师协商选择营养配方。可选用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病适用型配方以及高蛋白配方等。营养支持的监测及调整:为达到营养支持的目的，提高营养支持效率，避免并发症及不良反应，在营养支持治疗的同时应加强监测，如营养供给速度、营养支持是否满足患者需求、患者是否出现不良反应( 如呕吐、腹泻、感染) 等，决定是否需要调整营养支持方案。,神经外科重症患者的营养治疗,（二）营养治疗的护理要点 1. 体位及管道的留置:为了减少吸入性肺炎的发生，床头
12、抬高至少30，注意采取措施减少躯体下滑带来的剪切力影响，避免压疮的发生。留置胃管时应在测量的基础上多插入7 10 cm。 2. 保证营养液的温度:建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵 3. 管道的维护:在留置管道时和每次喂养前都应该检查管道位置，并定时检查是否移位，以消除营养液误入肺内的风险。为防止管道堵塞，建议每4 小时用30 ml 温水冲洗管道1 次，每次中断输注或给药前后用30 ml 温水冲洗管道。护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24 h 更换1 次。,神经外科重症患者的并发症处理,(一).中枢神经系统感染 1.严格实施预防感染的基本原则和策略。 严格遵
13、守洗手制度、贯彻执行国家卫生部关于院内感染控制标准及有关定，建立完善的病房感染控制制度以及院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。严格抗菌药物使用的适应证，切实减少乃至消除泛耐药细菌在患者之间的传播 2.控制感染的策略:患者出现感染征象应积极留取脑脊液、痰液、尿液、伤口分泌物、深静脉导管血、血液等标本进行病原学检验和药物敏感试验。对于患者突然出现的意识变化或者神经体征的变化，同时伴有高热，应该进行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌证)。 3.诊断方法和诊断标准：体温:超过38 或低于36 ；临床症状:有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。 血液:白细胞 10 109 /L 或
14、中性粒细胞比例 80%。 脑脊液分析:对怀疑中枢神经系统感染的患者，必须进行脑脊液的常规、生化分析(除非有禁忌证) 及病原学检查，化脓性感染脑脊液典型性改变: 白细胞总数 500106 /L 甚至1000106 /L，多核细胞 80%，糖 2.8 4.5 mmol /L ( 或者 2 /3 血糖水平)，蛋白 0.45 g /L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒检查，以利于鉴别诊断。,神经外科重症患者的并发症处理,4.抗菌药物的选择及使用原则 .临床诊断为感染时，应根据流行病学特点以及当地抗菌药物的敏感情况，尽可能在留取检验及培养标本后，开始经验性抗菌药
15、物治疗。 抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品。治疗尽可能采用静脉途径，因患者多有颅内压增高，一般不推荐腰椎穿刺鞘内注射的给药模式。 根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，一般建议中枢神经系统的感染使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗。,围手术期癫痫,癫痫在神经外科重症患者中比较常见，诱发癫痫的高危因素包括:癫痫史、术前有癫痫史的患者、颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管病(包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉畸形)、颅内感染(如脑脓肿、寄生虫)等;手术持续时间 4 h 者更易诱发癫痫;脑水肿或颅内压增高;术后出血或感染。抗癫痫药物(AED) 治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可
16、能存在癫痫发作风险进行恰当的选择。,静脉血栓栓塞性疾病,静脉血栓栓塞症(VTE)是神经外科危重病患者常见且为后果严重的并发症，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞两种类型。对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用IPC 预防血栓形成。应鼓励所有急性脑卒中患者早期活动和摄入足够的水分，以防止DVT 和肺栓塞发生。对蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深静脉血栓的措施.,电解质紊乱,神经外科患者容易发生水电解质失衡，以血钠失衡和血钾失衡最为常见。 几种特殊的水盐失衡： 中枢神经源性尿崩症(CNDI) 抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH) 脑耗盐综合征(CSWS),呼吸监测及呼吸道处理,1、保持呼吸道通畅2
17、、维持足够的PaO23、翻身拍背，促进痰液引流4、昏迷，没有自主排痰能力患者，尽早气管切开,消化系统管理,1、应激性溃疡的预防2、胃肠道运动功能的调节3、应激性溃疡出血治疗,引流管的处理,各种引流管的处理,放置目的： 1.术后引出渗血及血性脑脊液 2.引出脑脊液，控制颅内压 3.引流炎性脑脊液 4.引流血肿,引流管类型,硬膜外引流管硬膜下引流管脑实质内引流管（瘤腔、血肿腔）脑室内引流管腰大池引流管,一、脑室引流管,经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角，放置引流管将脑脊液引流至体外。目的监测颅内压降低颅内压：脑脊液循环通路阻塞脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连引流血肿及炎性脑脊液,（1）引流袋高度
18、 平卧位：引流管高点高出外耳道水平1015 ； 侧卧位：以正中矢状面为基线，高出1518。（2）妥善固定： a、不可受压、扭曲、折叠、成角 b、头部活动范围适当限制 c、动作轻柔、避免牵拉引流管 d、搬运病人时：暂夹闭引流管 e、更换引流袋时避免进入空气,（3）观察引流管是否通畅： 液柱随呼吸、脉搏上下波动示通常，反之不畅。（4）观察引流液量、色、性状： 量：若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，甚至出血，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液500ml/d。 色：术后1-2天可略呈血性，渐变橙黄色； 性状：异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。,（5）拔管： a 病因解除 b术后引流液由血性
19、变淡黄色澄清液； c引流脑脊液的量在正常范围并能维持正常颅内 压 拔管前试夹管24h：了解脑脊液循环是否通常。,二、腰大池引流管,在腰椎3-4或腰4-5椎体间穿刺置管于蛛网膜下池。 目的： 治疗颅内感染，引流炎性脑脊液，鞘内注射药物； 行颅内压监测控制颅内压； 引流血性脑脊液； 治疗脑脊液漏。,三、硬膜外引流管,目的： 为预防开颅术后产生硬膜外血肿，常规置入直径引流管于硬膜外，引流渗血渗液。注意问题 1、引流袋高度:起初齐平创口，后期高度依据颅内压 、引流量等调节。 2、观察引流液量、性状、色 3、拔管：常于术后24h-72h、引流液颜色由血性 变淡黄色澄清液、行CT检查确定硬膜外腔干净 或血
20、肿消失后拔出。,四、硬膜下引流管,慢性硬膜下血肿好发于老年人及小儿，占颅内血肿的10%。CT一旦确诊伴颅内高压症状立即行颅骨钻孔引流或血肿清除引流术。目的：引流出硬膜下残留的气体、血液、血性脑脊液，以减轻脑膜刺激症状，降低颅内压；促使脑组织膨隆。注意（1）慢性硬膜下血肿患者术后，嘱其多进患侧卧位（2）高度：术后起初引流管口齐平创口，病程中依据引流量及颅内压情况调节。,五、创腔、瘤腔引流,目的：肿瘤切除或血肿清除后，引流残腔内的血性液体和气体,使残腔逐渐闭合,减少局部积液或血肿形成.注意（1）引流袋高度：术后早期引流袋放与头部创腔保持一致，病程中依引流量及颅内压情况调节。（2）观察引流液量、色、性状：术后早期引流量多时适当抬高 ，引流袋维持正常ICP为原则。（3）拔管：术后引流液由血性变淡；复查CT示血肿消失 或量减少。,谢谢！,
