1、心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密 ！年 月 日 编号： 接待教师：姓 名 性 别 A.男 B.女 出生日期民 族 年 龄 年级/状态籍 贯 兴 趣 宗教信仰自 愿 来 此A.是 B.否 怎么来：既 往 病 史家 庭：省 市/县住 址寄 住：省 市/县紧急联系：是 否独 生A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生 【请填“排行”】排 行父母婚姻状况 A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家 庭情 况1家庭和谐程度非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福1 2 3 4 5 6 7 8 9 称 谓 姓 名 年 龄 学 历 职 业
2、 爱 好 个 性特 点 联 系 方 式家 庭情 况2 父 亲对其喜爱程度喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲对其喜爱程度喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨 询经 历无 有
3、（时间： 地点： 咨询师姓名： ）来询问题来访原因困惑或难以摆脱的问题 当前问题或症状的程度个人描述：家长/陪同者描述： 发生时间及起因问题归类 学习困难 人际关系 适应 人格 自我认知 恋爱问题 强迫 抑郁 情绪困扰 睡眠 焦虑 个人发展 其他 _以 下 为 选 填 （ 帮 助 你 更 有 效 进 行 的 咨 询 ）家庭影响家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在） 与亲人关系 亲人陪伴时间 亲人期望 亲人沟通/互动 对亲人的印象个人描述：家长/陪同者描述：其他环境影响除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在） 与他人关系 他人陪
4、伴时间 他人期待 他人沟通/互动 对朋友的印象 周围住地个人描述：家长/陪同者描述：近期影响近三个月是否发生了对你有重大意义的事件 积极 消极个人描述：家长/陪同者描述：咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助个人描述：家长/陪同者描述：咨询历史以前有没有做过咨询，得到什么结果个人描述：家长/陪同者描述：心理测试以前有没有做过心理测试，得到什么结果个人描述：家长/陪同者描述：咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，
5、达成如下协议：一、甲方按中华人民共和国心理咨询师职业标准以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用） ，须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等
6、不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。来访者签字： 心理咨询师签字：年 月 日 年 月 日双方的责任、权利与义务：来访者签字： 咨询师（名章）：年 月 日 年 月 日求助者责任（1） 求助者有责任，向咨询师
7、提供与心理问题有关的真实资料。（2） 积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。（3） 完成双方商定的作业。求助者权利（1） 求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。（2） 有权了解咨询的具体方案.过程和原理。（3） 有权选择或更换合适的咨询师。（4） 有权提出转介和终止咨询。（5） 求助者对咨询方案的内容，有知情权、协商权、选择权。求助者义务（1） 遵守咨询机构的相关规定。（2） 遵守和执行商定好的咨询方案。（3） 尊重咨询师遵守时间。咨询师责任（1） 遵守职业道德和法律法规。（2） 帮助求助者解决心理问题。（3） 严格遵守保密原则，并说明保密例外。咨询师权利（1） 有权了解与求助者心理问题有关
8、的个人资料。（2） 有权选择合适的求助者。（3） 本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。咨询师义务（1） 向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。（2） 遵守咨询机构的相关规定。（3） 遵守和执行商定好的咨询方案。（4） 尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。智力（1）名称（2）结果：情绪（1）名称（2）结果人格（1）名称（2）结果适应性（1）名称（2）结果心理测试结果量表选择心理健康精神性（1）名称（2）结果外貌仪表情绪注意水平防御方式语言表达理解能力配合程度咨询员初诊接待初步印象描述综合印象心理健康检查项 目 说 明 咨询师观察、评估记录身材 高矮、胖瘦、结
9、实、虚弱服装仪容适当、怪异；整齐、糟蹋；卫生、不卫生仪表 表情气色脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡不振；表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑面谈态度友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安坐姿 正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异走路姿势正常、缓慢、急促、摇摆不平衡眼神接触良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞行为动作动作强度反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作数量 沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦音量 声音小得听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍 无障碍、口吃、口吃不清速度 缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促说话其他 单调、呆板
