1、1心血管系统常规疾病诊疗规范一、高血压3二、冠心病6三、心源性休克17四、心力衰竭21五、心律失常28六、心肌炎39七、心包疾病41八、心肌病46九、感染性心内膜炎62十、先天性心脏病66十一、主动脉夹层68十二、心脏瓣膜病70十三、心跳骤停82十四、常见并发症872高血压一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。特殊检查：24d 小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 三 诊断评估与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上
2、臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下 2次或 2 次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。高血压分级诊断：收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)1 级高血压(轻度)亚组：临界高血压140-159140-14990-9990-942 级高血压(中度) 160-179 100-1093 级高血压(重度) 单纯收缩期高血压临界收缩期高血压180140140-14911055)，吸烟，高脂血症糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。四 治疗1、非药物治疗
3、如果超重则减轻体重限制每日的酒精摄入量，应少于每日 1 盎司(30ml)的酒精 例如，24 盎司 (720ml)的酒精，10 盎司(300m1) 的葡萄酒或 2 盎司(60m1) 的威士忌 。对于女性或 轻体重者，酒精摄入量每目应少于 0.5 盎司(15m1)。增加有氧体力活动(一周大约每天 30-45 分钟)限制钠盐摄入少于每天 6g保证摄入足够的钾(大约每天 90mmol)保证摄入足够的钙和镁戒烟：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康2、药物治疗4如无禁忌症必须服用的药物：适应症 药物糖尿病(1 型) 合并蛋白尿心衰单纯收缩期高血压(老年)心肌梗死血管紧张素转换酶抑制(ACE
4、I)ACEI，利尿剂利尿剂(优选) ，钙离子拮抗剂( 长效二氢吡啶类)受体阻滞剂，ACEI对伴随疾病的服药方案：适应症 药物心绞痛房性心动过速和房颤糖尿病(1、2 型) 合并蛋白尿糖尿病(2 型)脂质代谢障碍原发性房颤心衰甲状腺机能亢进偏头疼心肌梗死骨质疏松症术前高血压前列腺病肾功能不全(除外肾血管性高血压和肌酐265.2umol/L 或受体阻滞剂，钙离子拮抗 剂受体阻滞剂，钙离子拮抗 剂( 非二氢吡啶类)ACEI(优选)，钙离子拮抗 剂小剂量利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂卡维地洛(- 受体阻滞剂)，氯沙坦(血管紧张素 II 型受体阻断剂)，ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂(非心脏选择)，钙离子拮抗
5、剂(非二氢砒啶类)钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)噻嗪类受体阻滞剂 受体阻滞剂ACEI53mg/dl)五 监测血压，评估效果，定期高血压门诊随访。6冠心病心绞痛一 详细询问病史：性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查：常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。特殊检查：颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，必要时行活动平板试验、冠脉 CT 等。三 诊断评估与鉴别诊断：诊断标准1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。(1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在 1-3 个
6、月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。(2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到 1 个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到 1 个月，也列入其中。(3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在 3 个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。2、自发性心绞痛：疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌7需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。(1)卧位型心绞痛
7、休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。(2)变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联 ST 段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。(3)急性冠状动脉功能不全( 中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达 30 分钟到 1 小时或以上。(4)梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。3、混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。4、不稳定性心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。心绞痛严重程度分级
8、诊断根据加拿大心血管病学会分为四级：I 级：一般体力活动(如步行或登楼) 不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。III 级：一般体力活动 明显受限。步行 1-2 个街区、登楼一层引起心绞痛。级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞8痛。心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、
9、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。稳定性心绞痛的治疗（一）发作时治疗休息：发作时立即停止活动，症状即消失。药物：发作时立即硝酸甘油 0.3-0.6mg 舌下含化 1-2 分钟起效，30 分钟作用消失；消心痛 5-l0mg 舌下含化，2-5 分钟起效，2-3 小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。（二）缓解时治疗一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。药物治疗：用药原则：以选用 受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。1、硝酸异山梨醇酯(消心痛) 5-20mg 口服，3 次
10、/ 日，半小时起效，持续 3-5 小时。单硝酸异山梨醇酯(长效消心痛制剂)20-40mg 口服， 2 次目。作用持 续 12 小时。硝酸甘油贴膜 1 贴/次，1 次/ 日。经皮肤缓慢吸收，作用持续 24小时。每贴含硝酸甘油 25 或 50mg，24 小时释放 5mg 或10mg。2、受体阻滞剂 剂通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。93、钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。 。4、抗血小板聚集 阿司匹林口服 150-300mg，1 次/日。5、内科介入治疗和外科血管重建术不稳定性心绞痛的药物治疗（
11、一）一般内科治疗：急性期卧床休息 1-3 天，吸氧，持续心电监测。（二）药物治疗：1.抗血小板药物：阿司匹林为首选药物，急性期使用剂量应在 150-300mg/d 之间，3 天后改为小剂量 50-100mg/d维持如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。2.抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注 5000U 肝素，然后以 l000u/h 维持静脉滴注。静脉肝素治疗 2-5 天为宜，后可改为皮下肝素7500u，12h 一次，再治疗 1-2 天。可采用低分子量肝素替代普通肝素。3.硝酸脂类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油
12、。含 l片无效，可在 35min 之内追加 1 次，若 连续含硝酸甘油3-4 片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以 5ug/min 开始，以后每 5-10min 增加 5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低 10mmHg，最高剂量一般不超过 80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为 10-30ug/min 为宜。硝酸甘油持续静脉滴注 24-48h 即可。口服药物硝酸异山梨酯(消心痛)和 5-单硝酸异山梨 酯以每日 3-4 次为妥。104受体阻滞剂：美托洛 尔常用剂量为 25-50mg 每日2 次或每日 3 次，比索洛尔常用
13、剂量为 5-10mg 每日 1 次。5钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为 5-15ug/kg/min，可持续静滴至 24-48h。(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓)6.他汀类调脂药：近年来的研究支持尽早使用。7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：长期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACE
14、I 在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(NYHA4 级)；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。（三）、介入治疗：(1)虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。(2)心绞痛发作时间长超过 1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。(3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。（四）、出院后的治疗：(1)随访 1 次/月，复查血常规、肝肾功能，磷酸肌酸激酶等，如病情无变化，随访半年即可。(2)继续服阿司匹林、 受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药，ACEI 或者 ARB。在冠心病的二级预防中阿
