1、1,卫生部结核病防治临床中心北京市结核病胸部肿瘤研究所首都医科大学附属北京胸科医院高微微2012年4月19日,肺结核临床诊断,2,讲课内容1、肺结核分类2、肺结核诊断思路3、肺结核病史采集，对诊断治疗意义4、各型肺结核的特点及鉴别诊断要点5、实验室诊断进展,3,卫生部发布的结核病分类（WS196-2001）把肺结核作为全身结核病分类的一部分分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发性肺结核三类。 原发性肺结核 肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核,4,肺结核分类,原发性肺结核,原发综合征,纵膈、肺门淋巴结结核,血行播散性肺结核,急性血行播散性肺结核,亚急性血行播散性肺结核,慢性血行播散性肺结核
2、,继发性肺结核,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,局灶性肺结核,空洞性肺结核,干酪性肺结核,肺结核瘤,慢纤洞性,毁损肺,肺硬化,keyou,可表现各种不同类型肺部疾病,肺结核从发病机理、病理特点和胸部X线影像学又分为临床上常见几种类型。,与排菌的肺结核患者密切接触,原发性肺结核,原发性空洞,菌量大,抵抗力低,临床痊愈-钙化,菌量少,抵抗力强,继发性结核,抵抗力-活化,肺门、纵隔淋巴结肿大,原发综合征,结核病灶破入气管,气管、支气管结核,支气管播散,肺不张（叶或段），等,淋巴，血性播散,粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，肝、脾、等结核,疱性角膜结膜炎，结节性红斑,结核性风湿热,结核性胸膜炎,结核过敏
3、,痊愈, 原发性肺结核发生和转归 参考- 实用小儿结核病学,6,肺结核临床诊断 病史的采集 是否为结核病高危人群 既往有无结核病接触史 此次发病的症状 既往健康体检胸片 既往“肺炎”治疗情况,7,国内外-抗感染治疗的现状,氟喹诺酮类药品,有研究显示FLQ单药治疗结核只需3天临床症状就可明显缓解。 - Clin lnfect dis.2002;34:1607-1612.,8,结核病高危人群,糖尿病,尘肺,长期使用免疫抑制药,HIV/AIDS,结核病接触史,家庭周围环境：同学，邻居高风险职业,胃大部切除术后,胶原系统疾病,肾移植术后,肿瘤化疗,支气管哮喘等,9,1例死因不明,患者资料-1,12例密
4、切接触者均被感染为MDR-TB,其中2例为耐药结核病职业暴露者,另1例在国外与耐多药住院男朋友密切接触。,其中9例有直系亲属患肺结核,6例直系亲属未治愈死于肺结核,2例MDR-TB带病存活,10,母亲患结核性胸膜炎,12例患者中,有1例一家三代均患有肺结核,患者资料-2,父亲死于肺结核,1例全家4口均患肺结核,两个女儿为MDR-TB,父亲,患者,女儿,11,12,一、 原发性肺结核诊断,原发综合征多见儿童；成人少，多以纵隔淋巴结结核，支气管结核为突出表现 可有结核中毒症状，PPD可强阳性 胸部X线：纵隔或肺门肿大的淋巴结多不对称，CT显示肿大淋巴结可相互融合，环形强化 排除引起纵隔或肺门肿大淋
5、巴结其他疾病 抗结核治疗有效,13,14,发病率仅为10%左右 机体抵抗力强，也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。 此型肺结核多见于儿童 成人和老年人少见。,一、原发性肺结核的诊断,16,17,支气管结核,18,19,20,原发性肺结核的鉴别诊断,临床主要是纵隔淋巴结结核 与淋巴系统肿瘤如：恶性淋巴瘤（包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤） 支气管肺癌 与引起纵隔淋巴结肿大疾病如：结节病、白血病、胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤等相鉴别。,21,与结节病鉴别,结节病症状特点：结核中毒症状不明显,咳嗽轻，无刺激性咳嗽 双肺门淋巴结对称肿大多 胸CT 增强扫描：肿大淋巴结多无液化坏死 其它检查：PPD多阴
6、性，S-ACE多增高 抗炎，抗结核无效， 激素效果好,22,结节病（）胸CT,纵隔淋巴结结核CT,23,结节病（）胸CT,2005年10月（治疗前）,24,结节病 2005年10月（治疗前）,25,结节病 2005年12月（治疗后）,26,结节病 2005年12月（治疗后）,27,支气管肺癌,28,（二）血行播散性肺结核,根据结核菌侵入血流中情况,数量,次数,间隔时间,机体反应,临床分为,急性,亚急性,慢性,29,血行播散性肺结核特点,多有发热（部分患者有免疫力下降史） 胸部X线：急性粟粒结节呈三均匀特点 排除胸部X线影像相类似的疾病 注意是否合并肺外结核，特别是脑结核、 肝结核等 抗结核治疗
7、有效,30,急性血行播散性肺结核,31,32,33,34,亚急性血行播散性肺结核,35,慢性血行播散性肺结核,36,血行播散性肺结核还可并发,自发性气胸,纵膈气肿,胸腔积液,胸外结核,心包结核,结核性脑膜炎,肝脾结核,骨关节结核等,合并脑结核最常见达80%,37,鉴别诊断 要与肺部弥漫性疾病鉴别：,（二）血行播散性肺结核诊断,注意排除,肺癌,结节病（）,肺真菌感染和细菌感染,尘肺合并肺部感染等,38,孤立结节 型肺炎型弥漫型,弥漫型细支气管肺泡癌鉴别,一般可分为三个类型,39,弥漫型细支气管肺泡癌鉴别要点,一般无发热，干咳或白色透明状粘痰 或较多白色泡沫状痰，多有消瘦 胸闷、气短（与结核血播发
8、生机制不同有关） 病史无粉尘接触，可有毒物接触 胸CT显示：三均匀不典型 比结核性的血播进展快 支气管镜肺泡灌洗 经皮针吸肺活检,找到癌细胞证据,40,（三）继发性肺结核,结核菌初次感染后（多）在儿童时期，体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病，即结核分枝杆菌重新繁殖，称复燃。 也可再次感染外界的结核菌而发病，称外源性感染，多见于成年人。 继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多，因而在流行病学上更具有重要性。,41,41,41,2010年全国结核病流调患病率特征,无症状患者所占比例较高占43.1%老年人患病率高，患者中劳动力人口所占比例较大,42,（三）继发性肺结核,胸部CT的诊断仅仅是影像
9、的肉眼所见并结合经验的积累的应用，对疾病的本身缺乏科学的依据 临床上常有同病异影，异病同影以及良恶性并存的实例。,43,肺结核与肺癌并存的实例-1,44,45,诊断：浸润性肺结核合并肺腺癌,46,例- 2 男性 72岁 咳嗽咳痰，低热，盗汗4月余痰细胞学：鳞癌痰涂片：抗酸菌（1+）2次,47,48,49,50,继发性肺结核的鉴别诊断,继发性肺结核不同类型,浸润性肺结核,结核瘤（球）,空洞性肺结核,干酪性肺炎,毁损肺,与相类似疾病鉴别,51,浸润性肺结核常见与肺炎鉴别,患者 女 32 间断咳嗽、发热8天，体温最高39左右WBC:7290 N:68.7%，血沉：16mm/h,2006 10 24,
10、52,2006 11 06，半个月后病变明显吸收,53,患者女性 、53岁， 咳嗽、胸疼1周入院。体温正常，血常规正常。纤支镜正常，刷检G阳性球菌，抗酸杆菌阴性，抗结核抗体阴性。ESR85-86mm/h，类风湿因子阳性，血糖控制不满意。治疗：HREZ， Lfs其它抗炎10年4月9日出院，诊断：浸润性肺结核，糖尿病，类风湿关节炎4月27日胸部CT 病灶全部吸收出院后用胰岛素，血糖控制接近正常。,54,55,2010年3月11日,56,2010年4月27日,57,2010年4月27日,这两例患者的病情变化特点？吸收快！,继发性肺结核的胸部X线特点,各型肺结核病理基础都是相同的， 即渗出、增生、干酪
11、和空洞四个时期，一种表现四个时期在胸部CT检查时全部或部分显现，动态观察，形成了肺结核“三多、三少、一慢 ”的特征。 即:多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆积、少增强、变化慢 的特点。,59,结核球的鉴别诊断,60,空洞性阴影的鉴别,肺隔离症在肺下叶背段多见，感染时，中高度发热！可表现为孤立空洞影，无其他结核病证据。 抗结核治疗无明显变化。,62,63,64,65,66,67,斑片状阴影鉴别诊断,68,69,病理诊断错误！,70,正确的病理诊断：左肺上叶包虫病,71,干酪性肺炎鉴别诊断,72,干酪性肺炎,73,干酪性肺炎,74,1、临床表现和胸部X线特征性不强2、细菌学阳性检出率低3、免疫学
12、诊断（PPD皮试、抗体等）5、基因诊断（rRNA扩增、基因芯片等）6、其它（噬菌体等）,？,菌阴肺结核的临床诊断 困扰临床医生的难题,菌阴肺结核：3次痰涂片及1次培养均阴性,感染,患病,参考！,75,75,第一年2007年11月,第二年2008年12月,第三年2009年2月,76,菌阴肺结核的诊断标准,典型肺结核临床症状和胸部X线表现；抗结核治疗有效；临床可排除其它非结核性肺部疾病；PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；肺外组织病理证实结核病变；BALF检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺部组织病理证实结核病变。以上具备-中3项或-中任何1项可确诊。,77,在临床
13、中常见“菌阴肺结核”应注意 一定要早期除外恶性病变或并存恶性病变， 以免延误，失去最佳手术时机。 按循证医学要求多方查找诊断证据，综合分 析和评价，避免漏诊、误诊及误治。,78,菌阴肺结核诊断思维,综合诊断,结合临床表现,胸部X线特征,实验室各项检测,排除相类似疾病,参考,病理或病源学,结果,抗结核治疗有效,肺结核诊断的总结,79,各型肺结核 临床特点-小结,80,不同类型肺结核临床症状特点,原发性肺结核,血行播散性肺结核,继发性肺结核,儿童多见纵膈、肺门淋巴结 肿大为突出表现,高热多见，高热后2-3周肺内出粟粒阴影,高热多,低热少 干咳为主,成人多见肺内病变呈多种形态表现,可有：咳嗽、咳痰、
14、咯血、低热盗汗乏力等,老年人与青年人表现不同：老年人咳嗽、咳痰占肺结核67%-86%，咯血33%，发热25.4%-48%，胸闷气短28%-41%,低热消瘦 干咳痰少,81,胸部CT的优点(一）,1.发现普通胸片所发现不了的隐藏性的肺内病变；2. 高分辨CT可发现早期血播性肺结核粟粒阴影；3. CT的密度分辨率高出胸片20倍，因此一旦出现极细小的钙化点，CT即能发现；4. 增强CT可显示纵膈、肺门淋巴结肿大情况以及与大血管、心脏是否受累的关系；5. CT可见胸腔内及心包内极少量积液及胸膜和心包壁层不规则增厚情况；,辅助诊断,82,胸部CT的优点（二）,6. CT可显示空洞情况及病灶是否强化的特点
15、；7. 有时CT可见普通X线胸片所显示不清的气管、支气管狭窄和新生物情况；8. 应用CT数据重建仿真内镜成像，可显示含腔器官内内腔所见，有利于不适于进行有创性内窥镜检查的患者；9. CT可较清晰显示X线普通胸片显示不清的纵膈气肿等。因此应建议病人有条件应拍胸部CT，及早发现病变、及早诊治。,辅助诊断,83,临床上，时有病人胸片“正常”，而胸部CT显示在胸椎旁隐藏的空洞型病变。一患者有明显的结核症状，一年内反复胸片检查均“无异常”，1年后胸部CT检查终于发现肺内病变，而此时胸片仍是“正常”。类似这类延误诊断的最长时间可达1年之久。因此，胸部CT的检查在临床诊断及鉴别诊断工作中，对了解病变形态、特
16、征以及纵膈淋巴结大小情况起着越来越重要的作用，是普通胸部X线所不能替代的。,84,实验室诊断-以往,皮肤试验 PPD与BCG存在明显的交叉反应，PPD特异性差， 目前国内外学者通过临床试验，筛选 BCG不表达 的而致病性结核菌表达、诱导皮肤迟发型变 态反应的特异性抗原 结核皮肤诊断试剂,辅助诊断,85,实验室诊断进展-1,血清多种特异性抗原、抗体的联合检测 试剂盒14种抗原检测， 联合特异性强的多种抗原、抗体检测可提高 检测阳性率，但与个体免疫背景、高菌负荷 以及病变程度等相关， 涂阳高，涂阴低；病变微小的、轻的病变 检出率低，病变重则高。 联合检测优点，在保证特异性的基础上有助于 改善灵敏度
17、低的缺点。,86,实验室诊断进展,噬菌体扩增法检测活的结核菌是一项新的检测技术（噬菌体诊断试剂盒）结核患者痰标本的检出率达85%以上，对涂片阴性的病例检出率可达50%-70%。特异性高达90%以上。,实验室诊断进展-2,87,实验室诊断进展-3,分子生物学诊断： 核酸扩增检测：DNA/RDA的提取和净化 扩增 检测。 PCR-定量检测技术 RT-PCR 检测：在无痰和菌阴肺结核时，检测支气管分泌物，是一种快速诊断方法。 I -NT J TUBERC LUNG DIS 2010 14(7):852-858,只要有微量病原体存在，PCR扩增即可为阳性结果，故并不能作为诊断依据。只有当一定数量的病原
18、体存在时才有临床意义。,88,实验室诊断进展-4,通过检测外周血IFN-的水平或计数分泌IFN-的外周血单个核细胞数量间接提示： TB感染.酶联免疫斑点检测( enzyme-linked immunospot assay, ELISPOT，是通过检测分泌细胞因子的细胞数量)评价细胞免疫功能的方法, 具有灵敏、快速、稳定等优点。灵敏度73，特异度93。可以区分结核杆菌感染和非结核分枝杆菌反应及BCG引起的反应 ，PPD特异性只有7）。,89,89,结核菌新的实验室诊断方法,干扰素释放试验,肺结核,？,？,？,！,!,现阶段：T-STOT.TB检查阴性预测值高于阳性预测值，仍不能准确区分结核感染与
19、结核患病！,90,90,感染风险 - 取决于暴露： 环境：结核病现患率 宿主：基因 发病风险 - 取决于病人：* 宿主：细胞免疫、CD4 对于MDR/XDR肺结核患者的 接触者非常重要！,Caminero JA. Tuberculosis Guide for Specialist Physicians. The Union 2004,结核病风险：感染/发病,91,91,如何区分结核感染与结核患病 -?,结核患病,结核感染,我国：459/10万,全球：1/3人口被结核菌感染,干扰素释放试验,92,实验室诊断进展-5,其它新的检测技术如：DNA指纹图谱等，主要用于分枝杆菌菌种鉴定及流行病学研究；血
20、清蛋白质谱技术研究-诊断标志物（一组与健康对照有50个差异蛋白峰，p0.01）；调节性T细胞：活动性TB外周血中天然调节性T细胞的比例显著高于健康对照和康复的TB患者。 仅对结核病诊断起辅助作用.,93,实验室诊断进展-6,荧光显微镜 荧光镜检法在世界上许多地方都得到了普遍应用，对荧光染色直接镜检法的结果与萋尼氏染色法进行了比较，发现荧光镜检法的敏感性更高。 国外43项研究更加全面和系统回顾证实:荧光镜检法的敏感性比传统的镜检法高出平均10%。,气管镜、纵隔镜检查,辅助诊断,是诊断气管、支气管结核主要依据 局部治疗（给药、电烧、扩张和支架等） 结核与肿瘤和其他疾病鉴别 吸取病变部位分泌物、刷检
21、、灌洗和活检等 支气管镜，透壁淋巴结活检（盲穿） 支气管内超声引导下针吸活检术（EBUS-TBNA），可清楚显示气道外纵膈内血管、淋巴结和占位性病变的关系（淋巴结内微小转移灶-假阴性）。,辅助诊断,肺活检-微创方法,经皮针吸肺活检（局麻） 鉴别良恶性疾病，协助疾病诊断 胸腔镜肺活检（全麻） 协助诊断和治疗,96,本院调查1000例初次患肺结核者,1 咳嗽、咳痰 777例（77.7%） 无咳嗽、咳痰 223例（22.3%）,2 发热病人508例（50.8%）,3 咯血 179例（17.9%）,4 消瘦 135例（13.5%）,97,1 对因症就诊者：咳嗽、咳痰2周是筛查肺结核最经济，最高效的发现
22、方法 2 肺结核诊断：细菌学：菌阳占50% 临床综合诊断占50%（其中包括 PPD皮试，PCR，抗结核抗体仅供参考）3 排除其它疾病：注意与相类似疾病鉴别4 住院原发耐多药增多！,肺结核诊断附：我院住院患者调查结果,98,菌阴肺结核诊断-思维,结合临床表现,胸部X线特征,实验室各项检测,排除相类似疾病,参考 !,病理或病源学,确诊,抗结核治疗有效,诊断性抗感染有效,综合诊断,明确？,肺结核诊断-小结,询证医学重要性查找你提出诊断的证据. 诊断性治疗依据，时间一定要限定！ 有效？炎症？结核？ 无效？肿瘤？其它？寻找原因：为什么? 注意查体，观察患者外貌特征?,以上仅供参考！,100,100,100,100,谢谢！,北京市结核病胸部肿瘤研究所Beijing tuberculosis and thoracic tumor research institute高微微,Thanks,
