1、急诊科诊疗常规2011 年 4 月第一章 急诊症状鉴别常规第一节 心脏骤停【临床表现】(一)基本表现1发病或受伤后 24 小时内心脏停搏。2意识突然丧失。3大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。4呼吸停止或抽搐样呼吸。(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。(2)听病人是否有呼吸声。(3)看胸廓有无起伏。5瞳孔散大固定。(1)常于停搏后 45 秒才出现瞳孔散大。(2)12 分钟后才出现瞳孔固定。(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。(4)不能作为早期诊断依据。6全身发绀7心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏(二)问诊要点1不适宜花时间详细询问病史。2扼要询问目击者：(1)发作到就诊时间。
2、(2)患者发作前症状，当时所处环境。(3)有无外伤史。(4)心脏病史。(5)药物、化学品中毒史。【院前处理】1就地心肺复苏：基础生命支持。2A(airway)：保持气道通畅。3B(breath)：建立人工呼吸。4c(circulation)：建立人工循环。5有条件场地使用体外自动除颤器。急诊科诊疗常规26及时呼救，转运至最近医院。7建立静脉通路。8心电图，心电监护。【诊断和鉴别诊断】(一)诊断1意识突然丧失。2大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。3心电图。(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。(3)心室停搏。4根据前两项即可作出临床诊断(二)鉴别诊断急性意识障碍(有脉搏)：(1
3、)晕厥。(2)虚脱。(3)急性脑血管病。(4)低血糖。(5)急性气道阻塞。(6)头部创伤。【急诊治疗】(一)基本处理1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。(2)A：保持气道通畅：人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物) ；怀疑为气道异物可采用 lemilich 手法排除；患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；必要时环甲膜穿刺、气管切开。(3)B：人工呼吸：最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；在抢救室气管插管前简易呼吸器(
4、球囊一面罩) 人工呼吸；无论何种人工呼吸(口对 f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道 )均应吹气 1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；迅速气管插管后用呼吸机机械通气。(4)C：建立人工循环(胸外按压)：胸前区拳击：2025 cm 高度向胸骨中下 l/3 交界处捶击，拳击仅限 l2 次。3 组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。急诊科诊疗常规3胸外按压方按压部位应在胸部正中胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重
5、叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。要求按压而有力，使胸骨下陷 45cm 左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。用力按压、快速按压原则(每分压频率 100 次) 。要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。因抢救需要停止按压时，不要超过 1560 秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR 时按压通气为 30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。2建立静脉通路。1）心室颤动（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为 200、200 300 、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。（2）
6、.开放气道或气管插管。（3）.便携式呼吸器人工呼吸。（4）.标准胸外按压。（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素 lmg次，每 35 分钟 l 次。（6）.持续心电监护（7）.可酌情应用胺碘酮 150300mg 、利多卡因 1.01.5mgkg、硫酸镁 12g。电击、给药、按压循环进行。2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏1. 开放气道或气管插管。2. 便携式呼吸器人工呼吸。3. 标准胸外按压。4. 开放静脉通道，静脉注射肾上腺素 1mg次或静脉注射阿托品 lmg。5. 持续心电监测。注意点每次给药后静脉注射 0.9%盐水 20m1，抬高注射肢体 2030 数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不
7、间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用 10ml 生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊 3 至 5 次。3心电监护【住院指征】1自主循环恢复。2收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】不考虑从急诊室出院第二节 休 克【临床表现】(一)基本表现1低血压(1)成人舷动脉收缩压低于 90mmHg。急诊科诊疗常规4(2)或较基础血压降低 30mmHg 以上。(3)脉压减小。2生命体征性改变(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。(2)改变体位后 35min 测量脉搏、血压。(3)收缩压下降超过 1020mmHg。(4)伴脉搏增加超过 15 次分。(5)患者感头
8、昏不适。3组织灌注不足表现(1)肢端湿冷。(2)皮肤苍白或发绀。(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。(4)烦躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量减少或无尿。4 交感神经兴奋(1)精神紧张，焦虑。(2)过度换气。(3)大汗。（二)各类休克临床表现1心源性休克(1)心前区疼痛。(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。(3)呼吸困难及急促。(4)颈静脉怒张。(5)肺部咿音。(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。(7)恶心、呕吐。2感染性休克(1)发热或低体温。(2)呼吸浅速。(3)心动过速或心动过缓。(4)感染病灶表现。3出血性休克（1）血容量丢失1)轻度失血( 丢失血容量 15)：焦
9、虑，心动过速，脉压增大。2)中度失血( 丢失血容量 1530)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。3)重度失血( 丢失血容量 30以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。(2)出血表现1)呕血，便血。2)咯血。3)诊断性腹穿见不凝血。4）后穹窿穿剌见不凝血。5)产后出血。急诊科诊疗常规56)大血管穿透性损伤。4过敏性休克(1)有接触过敏原病史。(2)突然发病。(3)皮肤红斑和瘙痒。(4)胸闷，气短。(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。(6)恶心、呕吐，腹泻。(7)二便失禁。(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。(9)面色苍白，四肢厥冷。(10)脉搏细弱，血压下降。(11)烦躁不安。（三)休克
10、合并症1急性呼吸窘迫综合征。2急性肾功能衰竭。3弥漫性血管内凝血。4急性肝功能衰竭。5应激性溃疡。6急性心力衰竭。(四)问诊要点1起病情况，可能诱因。2现病史。(1)平时血压。(2)心脏病症状。(3)近期感染性疾病史。(4)昆虫叮咬史。(5)目前用药情况。3既往史(1)心脏病。(2)高血压病。(3)糖尿病。(4)手术外伤史。(5)吸毒史。(6)既往过敏史。4女性月经史。【院前处理】1心电、血压及血氧监测。2给高浓度氧。3建立大口径静脉通路。4意识障碍、呼吸困难者行气管插管。5如患者无急性心衰表现，给晶体液。急诊科诊疗常规66对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。7过敏性休克患
11、者应立即给予肾上腺素。8对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】(一)基本检查1血、尿常规。2电解质，肝肾功能，血糖。3心肌损伤标志物。4动脉血气(有条件者查乳酸水平 )。5凝血功能(PT，APTT)。6 ABO 血型，Rh 因子。7心电图。8胸部 x 线检查(床旁)。9导尿，记录每小时尿量。【诊断和鉴别诊断】(一)休克诊断要点1有典型的临床表现。2成人肱动脉收缩压低于 90rnmHg，多数为 7080mmHg 甚至更低。3或较基础血压下降 30mmHg 以上。4微循环和组织灌注不足表现。(二)各型休克的诊断要点( 表 11)各型休克的诊断要点休克类型 常见基础疾病
12、 诊断要点心源性 心肌梗死、心肌 低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如休克 病及心律失常等 脉搏细弱、皮肤湿冷)，器官镬注不足(尿量，意识改变)低血容 大量出血；严重 血容量大量丢失临床病因，休克表现，中量性 脱水 (烧伤、腹 心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很休克 膜炎或肠梗阻 快改善即可诊断等)阻塞性 心包填塞 心动过速、血压下降、反常脉、休克 Kussmauls 征，查胸部 x 线、超声心动图确诊大面积肺梗塞 诊断较困难可表现为猝死，核索扫描、肺血管造影有重要诊断价值分布性 感染性休克 休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休克 局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染急诊科诊疗常规7过
13、敏性休克 除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻 疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死神经原性休克 类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体征如四肢瘫痪或截瘫等（三）鉴别诊断1低血压(1)慢性低血压。(2)急性低血压1)休克；2)晕厥；3)急性运动性血管麻痹。(3)体位性低血压1)特发性直立性低血压；2)继发性直立性低血压；3)平卧位低血压综合征。(4)晕厥，晕针。(5)昏迷。(6)虚脱(短暂的循环衰竭 )1)使用解热镇痛药物。2)崩漏。3)晕堂。4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。(7)用药过量(如快速输入氯化钾)。【急诊治疗】（一)基本治疗1仰卧位，腿部抬高，
14、安静，保暖。2心电、血压、血氧监测。3建立大口径静脉通路。4考虑深静脉插管，中心静脉压监测。5，保持气道通畅，吸高浓度氧。6气管插管指征(1)意识障碍。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通畅。(4)高流量法不能充分氧合。(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)装有机械夹板的连枷型胸壁。7对非心力衰竭患者快速静脉补液。8出血性休克应紧急止血(压迫、手术 )。9置人尿管，计每小时尿量。急诊科诊疗常规810根据休克基础病因各专科会诊。（二)各类休克急诊处理1心源性休克(1)急性心肌梗死1)有效镇痛；2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术)；3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；4)主动
15、脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂 )；5)心脏外科手术。(2)急性心力衰竭1)吗啡；2)速尿；3)如血压还可以，给予扩血管药物( 硝普钠、硝酸甘油)4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；5)正性肌力药物不作为一线用药。2感染性休克(1)补充晶体液和胶体液。(2)抗感染治疗。(3)脓肿切开引流。(4)必要时手术治疗1)化脓性梗阻性胆管炎；2)急性弥漫性腹膜炎；3)脓胸；4)坏死性肠炎。(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。(6)明确并控制感染源。3出血性休克(1)建立两条大口径静脉通路。(2)交叉配血，尽早输血。(3)生命垂危患者输入。型血。(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血
16、浆。(5)血小板低或功能障碍者输血小板。(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。(8)出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。4过敏性休克(1)停用和清除过敏原。(2)保持呼吸道通畅防窒息。(3)静脉补充等渗液。(4)肾上腺素(1：1000)0.30.5mg ，肌肉皮下注射。急诊科诊疗常规9(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。(7)10葡萄糖酸钙：1020ml，静脉注射。(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。5药物或化学品中毒(1)如有指征给予洗胃、括性炭。(2)必
17、要时给予多巴胺去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。(4)钙离子拮抗剂：补钙。【留观察指征】所有患者均直接送人急诊抢救室。【住院指征】1.过敏性休克患者(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。(2)高龄身体虚弱患者。(3)心脏病患者。2其他各型休克患者。3有条件者收人加强医疗科或 CCU【出院指征】1一般休克患者不应离院。2过敏性休克者满足下列条件者可出院(1)年轻无心脏病患者。(2)观察 24h 以上。(3)初步治疗很快见效。(4)生命体征平稳。3出院后变态反应专科门诊就诊。4有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。第三节 胸 痛【临床表现】（一)基本表现1患者胸部(从颌部到上
18、腹部 )的一种疼痛或不适感。2胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为( 左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。(二)可能伴随症状1心慌、心悸。 急诊科诊疗常规102呼吸困难和紫绀。3晕厥。 4大汗。 5恶心、呕吐。（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表 1 2)危及生命的胸痛临床特点危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：(1)不稳定心绞痛。(2)急性心肌梗死。(3)主动脉夹层。(4)肺栓塞。(5)张力性气胸。（四)体格检查要点1生命体征 比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。2一般情况 确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。
