1、基本公共卫生服务高血压与糖尿病健康管理,綦江区疾病预防控制中心地慢科,一、高血压/糖尿病患者健康管理 总体要求,服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。服务内容高血压筛查辖区内35岁及以上居民初诊（每年至少1次）测量血压。 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。原发性高血压患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检
2、查，可与随访相结合。,高血压患者健康管理,高血压高危人群管理,建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。高危人群的定义:具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群（体检表中可体现）：（1）血压测量为高值范围（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg）；（2）超重或肥胖：BMI24kg/m2和/或腰围男男性85cm，女性80cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。,按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访（每季度至少1次）和1次健康体检，年
3、内新建档案患者按照相应要求次数随访。居民健康档案、随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求，三者相关个人信息保持一致，无逻辑错误。分类干预符合国家规范要求。 血压控制达标 收缩压140mmHg并舒张压90mmHg,高血压患者规范管理要求,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访（按每季度随访1次进行考核，要求是面对面的随访，在4次期间开展的随访可以是电话随访，但必须保证四次面对面的随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随访，完善相关的记录表）。,高血压患者规范管理要求随访评估,（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压1
4、80mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以采用电话随随访的方式，但需记录随访的情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 （6）评估高血压患者的危险分
5、层。根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。,对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访（可电话随访，但要记录随访的情况）。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
6、的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（可电话随访，但要记录随访的情况）。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压患者规范管理要求分类干预,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查、心电图、大便潜血
7、、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。,高血压患者规范管理要求健康体检,1社区初诊高血压转出条件， 符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4） 妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。2社区随诊高血压转出条件：（1）规律药物治疗23个月，降压效果不满意者；（2）血压控制平稳的患者，
8、再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症；（6） 重度高血压（收缩压180mmHg，和/或舒张压110mmHg）的患者；（7） 高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160100 mmHg或在原血压基础上降低20%25%后尽快转诊；（8）其他难于处理的情况。,高血压患者规范管理要求转诊,3.转入条件：综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确；（2）治疗方案确
9、定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。4转出与转入都应有相应的记录表，完善相关的记录，并作为健康档案的资料存入高血压患者健康管理档案中。,高血压患者规范管理要求转诊,Company Logo,型糖尿病患者健康管理,根据型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内35岁及以上型糖尿病患者进行规范管理。（1）型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。（2）为确诊的型糖尿病患者建立健康档案。,糖尿病的诊断标准一、确诊病例1、具有典型症状(“三多一少”)，空腹血糖126mg/dl
10、(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)；2、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)，应在非同日重复测定一次，仍达以上值者，可确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)，糖耐量试验2小时血糖(OGTT)126mg/dl(7.0mmol/L)者，可确诊为糖尿病。二、几点注意事项1、型糖尿病好发于35岁以上人群，尤以60以上老年人为高危人群。2、使用简易血糖测定仪，无论哪个品牌，都必须用化学法测定作对比。3
11、、首次测定血糖含量正常，如既往有糖尿病史，测定时仍然使用糖尿病治疗药物，仍要作糖尿病管理。4、凡不符合型糖尿病诊断标准而作为糖尿病管理的不计算糖尿病管理的人数。,型糖尿病患者健康管理,具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群（体检表中体现）：(1)年龄40岁;(2)超重或肥胖：体质指数（BMI）24Kg/m2和/或腰围：男90cm，女85cm;(3)有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）;(4)糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者;(5)血脂异常者;(6)有糖尿病或/和心脑血管病变;(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（4Kg）者。,型糖尿病高危人群定义,空腹血糖控制
12、达标值为 7.0mmol/L,按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访居民健康档案、随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求，三者相关个人信息保持一致，无逻辑错误。分类干预符合国家规范要求。,型糖尿病患者规范管理要求,型糖尿病患者规范管理要求随访评估,对确诊的型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访（要求是每季度一次随访与空腹血糖检测）。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识
13、或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况（可电话随访并记录随访的相关信息）。,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、
14、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。,型糖尿病患者规范管理要求随访评估,型糖尿病患者规范管理要求分类干预,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访(可电话随访并记录随访的相关信息)。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转
15、诊情况(可电话随访并记录随访的相关信息)。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,型糖尿病患者规范管理要求健康体检,对确诊的型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检测必须包括血/尿常规、血糖、血脂、眼底检查、肝功能、肾功能等，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。具体内容参照健康
16、体检表。,型糖尿病患者规范管理要求转诊与会诊,1.立即转诊的条件：（1）新诊断的型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；（2）糖尿病伴发严重感染的患者；（3）糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；（4）视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（5）合并糖尿病急性并发症。2普通转诊的条件：（1）伴有妊娠或准备妊娠的型或型糖尿病患者；（2）发生肾脏损害的糖尿病患者；（3）发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（4）病情稳定，按照随访要求到综合性医院做相关的检查和治疗。,3会诊是指基层医疗卫生机构请专家会诊（包括电话咨询）。糖
17、尿病发生以下情况的可能需要请专家会诊，必要时转诊。（1）需要开始胰岛素治疗的型糖尿病患者；（2）多次出现的低血糖症；（3）血糖控制欠佳；（4）发生持续白蛋白尿的糖尿病患者；（5）高血压；（6）血脂异常；（7）难治性的痛性神经病变；（8）勃起功能障碍；（9）肌萎缩；（10）服用降糖药物后出现不能解释或不能处理的不良反应。4.转入条件综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；（2）患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。5转出和转入的患者均应填写转诊记录单，
18、并做好相关的随访记录。,二、各类表格填写要求,个人基本信息表姓名： 编号-,（一）体检表填写说明,1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查，要求健康档案、体检表与随访表作为一套完整的资料进行归档，并及时录入信息平台建立电子档案。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3一般状况血压：首次体检需测量双侧血压。（若当年体检了两次及以上，第二次及以上只需测量一侧血压即可，一般情况下应测量左侧血压）。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。（根据体质指数判断低体
19、重、正常体重、超重与肥胖，BMI指数BMI18.5是低体重；在18.5到23.9之间为正常，24到27.9之间为超重，大于等于28为肥胖。）,健康体检表,老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而
20、进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式(如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车等)。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量，后面的随访表中填写相同。,饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒(42度)“两”。白酒1两折合葡萄酒3两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒量，以每月有1次饮酒则为“偶尔”饮酒，如只是在春节等特殊的节日喝一点酒可以视为不饮酒，后面的随访表中填写
21、相同。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能,6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者（糖尿病患者每年应检查一次眼底）。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外
22、阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。,7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填
23、写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。,9现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选，本栏内容老年人
24、健康管理年度体检时不需填写，确诊的高血压、糖尿病等未在可选项中的应填写在其它系统疾病中，并注明疾病。10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断
25、”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。13. 健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中,应采用规范的医学诊断术语，对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需说明并建议复查，在复查后将结果在此处写明，健康评价应结合既往疾病史如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。14. 健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健
26、康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群建议在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。,15.危险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素，减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于65岁以上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。减体重目标是最终体重达到的数值。,16. 老年人健康管理必须的
27、三个环节是健康体检、健康评价、健康指导，健康体检中辅助检查的内容可以根据当地的情况增加相应的内容，但必须包括血压、血糖、血脂的检测，而其它的检测可以选择性地开展，建议各基层医疗机构可以设计健康体检与健康指导告之书，以书面的形式通知老年人，明确告之体检的结果，提出有针对性的健康指导意见。,健康体检结果告之书编号：345 姓名：张某某 性别：女 年龄：* 电话： 档案号：,（二）高血压随访表填写说明,随访表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。更新患者的信息，各单位可以根据当地的情况建立随访患者信息登记薄，以及时记录患者的信息。各单位
28、可以在随访表中添加随访服务对象签字一栏，以佐证随访的真实性。随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访，并记录随访信息。症状：“其他”栏仅填写与高血压相关的症状。,体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标(建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值)。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体质指数应控制在24 以下。初步目标为3
29、-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。“其他”栏仅填写与高血压相关的体征。,生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”（推荐的吸烟量）。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”(推荐饮酒量)。白酒1两
30、相当于葡萄酒3两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒3两。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续30-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定，如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即可，如果运
31、动量不足，要求填写推荐的最小频率与时间，如每周5次，每次30-60分钟，要根据运动方式来推荐量，并且要循序渐进。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。摄盐轻是指每人每日盐摄入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。,心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果，如果做了辅助检查就填写。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药
32、”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。随访分类要与后面的药物治疗相结合，如果患者既未采取非药物治疗，也未服用药物，但血压控制满意，这种情况存在作
33、假的嫌疑，应如实填写。,用药情况：如是首次诊断的患者，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量，对于既往确诊接受治疗的患者，填写当前患者使用的药名、用量与用法，如果患者采取非药物治疗，在空白处要标明非药物治疗，在前面的生活方式指导上要体现出来。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因，转诊后要有相应的随访记录，如果转诊后患者不愿意再接受随访，需要说明。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,（三）糖尿病随访表填写说明,随访表为型糖尿病患者在
34、接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访，并记录随访信息。症状：“其他”栏仅填写与糖尿病相关的症状。体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标(建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。体质指数应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可
35、因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。,生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于25
36、0-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。运动频度一般要求每周3-5次，每次运动持续30至60分钟，每次活动前要有5至10分钟的准备活动，运动后要有5分钟左右的整理活动，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即可，如果运动量不足，要求填写推荐的最小频率与时间，如每周5次，每次30-60分钟，要根据运动方
37、式来推荐量，并且要循序渐进。运动时间的选择应避开胰岛素或降糖药物血浓度达到高峰的时间，同时应避免运动肢体注射胰岛素，以免胰岛素吸收加快，出现低血糖。一般运动时间选在餐后半小时至1小时为宜。,主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。糖尿病患者应该注意少食多餐，注意低盐，低脂，低糖饮食，同时还需要注意，含能量比较高的食物，高淀粉含量的食物也都需要注意少吃，或者不吃。在推荐量中要注意患者的主食摄入，更多的关注患者油脂摄入量、盐的摄入量，主食原则上根据其身体活动与工作性质，主食控制在6-8两。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是
38、否遵照医生的指导去改善生活方式。,辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。如果患者检测的是随机血糖，应注明，随机血糖以7.8mmol/L作为判断控制满意的目标。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。,此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选
39、择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。随访分类要与后面的药物治疗相结合，如果患者既未采取非药物治疗，也未服用药物，但血糖控制满意，这种情况存在作假的嫌疑，应如实填写。用药情况：如患者是首次诊断接受治疗的，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。对于既往明确诊断并接受治疗的患者填写当前患者使用的药名、用量与用法，
40、如果患者采取非药物治疗，在空白处要标明非药物治疗，在前面的生活方式指导上要体现出来。,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。转诊后要有相应的随访记录，如果转诊后患者不愿意再接受随访，需要说明。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,（四）、特殊情况处理,（1）患者外出超过1年以上，不愿意接受管理或者否认患病等，直接纳入“失访”；（2）患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为规范管理，但当季度应电话随访并做好相应的随访记录，待患者回来后完成面对面的随访，并做好相应的记录；（3）随访血压/血糖控制不好的，提出建议，两周后可以电话随访询问病人是否遵医嘱，经过一段时间随访，患者血压/血糖控制正常后，仍需每季度随访一次。,（4）管理对象迁出现管理地区的，如在本区内居住，将档案转由居住地的基层医疗机构管理，不再纳入管理的范围。（5） 对于失访、死亡的管理对象的档案按相关的档案要求保存，并纳放死档案进行管理，不在考核的范围内。（6）对于依从性不好的患者应通过多种方式提高其依从性，管理仍按一般患者进行督导考核。,谢谢！,
