1、重症病人的转运,嘉兴市第二医院重症医学科 朱宇,危重病人的转运治疗是急诊急救工作中的重要组成部分，由于需要转运的病人病情复杂危重，经常需要特殊的治疗措施，急救转运过程中环境条件的限制及 急救转运制度的不完善等因素都会给转运工作带来困难，直 接影响患者安全，甚至造成病人的病情不稳定，再损伤或死 亡等现象。,中国重症患者转运指南2010（草案）,重症患者转运的目的,寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后，但转运存在风险，因此，转运前应该充分评估转运的获益及风险。如果不能达到上述目的，则应重新评估转运的必要性。通常，在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定，不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者不宜转
2、运。但需立即外科手术干预的急症（如胸、腹主动脉瘤破裂等），视病情与条件仍可积极转运。,急危重病人的转院治疗的不安全因素,转运治疗前未能充分评估病情 ，未正确把握转运指征进行风险评估：病情危重的患者多有器官系统功能衰竭，病情不稳定，在转运过程中随时可发生病情恶化，甚至死亡，盲目转运或不合适宜的转运都会给患者造成伤害或加速患者死亡。 病人信息不准确导致的转运安全隐患：有时病情危重病人及家属急于去医院救治。有时下级医院对病人所患疾病救治感到棘手、复杂、不愿承担责任，想尽快转诊而对转诊医护人员病情交代不详细甚至隐瞒病情。给危重病人的转运抢救工作带来困难。,急危重病人的转院治疗的不安全因素,转运与监护措
3、施不同步：因为转运途中可能因为急救 监护措施有限，抢救人员既忙于救护又忙于搬运，使急救和 转运不能连续的同步进行，削弱了对病人的监护，当病情发生变化时不宜及时发现，有可能失去抢救时机，影响安全转运。抢救药品不全：受急救条件限制，救护车上配备应用药品和抢救药品不齐全，数量不充足，在危重病人病情突然发生变化时存在治疗中断的可能性。,常见的高风险转运情况,消化道大出血 ；心血管危重症（急性冠脉综合征， 恶性心律失常， 急性心力衰竭）；新生儿、婴幼儿； 脊柱损伤； 重度颅脑损伤 ；主动脉夹层； 孕产妇； 创伤；呼吸衰竭;传染性疾病。,转运决策,根据转运实施的不同地域，分为院内转运及院际转运；院内转运是
4、指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运；院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。院内转运由主管医师决定，院际转运则需由转出医院主管医师和接收医院共同商议，并且最终应由接收医院主管医师决定。,转诊指征,在地震、火灾、车祸等事故中，应按伤情分批转运。在溺水、重度电击伤及其他原因引起心脏骤停者，在现场经心肺复苏，生命体征平稳后，宜及时转诊。休克、意识障碍、呼吸困难、严重的心脑血管病、大出血和重度烧、烫伤者。多发性创伤及骨折者。各种中毒者，经处理后症状好转，但仍需转院明确毒物的性质。其中，中、重度一氧化碳中毒者，应送往专科医院进行高压氧治疗。,转诊指征,被毒蛇、毒虫咬伤者，现场进行伤口处理后（如毒蛇咬伤
5、，立即予肢体近心端5cm处扎止血带，注意每隔15-30分钟放松10秒，以免引起肢体坏死），并紧急转运至综合性医院进一步治疗。对眼、气管、支气管异物，处理困难者需立即转入专科医院治疗。原因不明的晕厥、癫痫、咯血、便血等经全科医生治疗后，症状缓解或消失，仍应转诊以明确诊断。高热疑为重症感染、烈性传染病者，在给予降温的同时，应积极组织转院。腹痛原因不明、症状未缓解者，随访过程中腹痛程度发生变化，病情有反复者。,转运风险评估,病情评估 病情因素是转运途中最常见的危险因素，因此，转运患者前应迅速了解病情，根据患者神志、瞳孔、呼吸、脉搏、口唇颜色、肢端温度准确地对病情做出评估，以免转运途中患者出现低血压、
6、低氧血症、窒息，甚至心跳骤停。转运设备及急救药物评估 在转运前应评估转运及急救药物、设备是否齐全、完好，保证完好率100，因为其是提高患者安全转及 抢救成功率的重要保证。转运信息评估 转运前良好的通讯联系是转运成功的重要保证。因此，要详细询问患者病情、现场情况或初步诊断、处理情况、联系人、联系方式、详细地址、转运路程等情况，以便急救人员及时到达。,转运前的准备,转运前应评估患者的气道安全性，对于高风险患者，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道。机械通气的患者应标定气管插管深度并妥善固定，给予适当镇痛、镇静。换用转运呼吸机应选择适宜的呼吸支持条件通气，观察患者能否耐受并维持稳定。（PaO260m
7、mHg，SaO20.9),转运前的准备,转运前应保持两条通畅的静脉通路。控制活动性出血，低血容量患者应进行有效的液体复苏，必要时使用血管活性药物维持患者循环功能稳定。（SBP90mmHg，MAP65mmHg）。,转运前的准备,转运前对原发疾病需有针对性地处理。如创收病人应使用颈托等保持脊柱稳定，长骨骨折应行夹板固定；肠梗阻和机械通气患者需要安置鼻胃管；转运时间长或使用利尿剂的患者，转运前需要安置尿管。,知情同意,转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者的知情同意并签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。紧急情况下，为抢救患者
8、的生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下（例如挽救生命的紧急转运），可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,转运人员要求,转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员（如呼吸治疗师、普通护士等）。病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成。,转运人员的素质,转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备。,转运人员职能,必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人。如果没有医师参加转运，必须指定1名医师作为紧急情况的联系人（此
9、人通常就是决定转运患者的主管医师）。,转运设备,所以转运设备都必须能够通过转运途中的电梯、门廊等通道，转运人员须确保所有转运设备正常运转并满足转运要求。所有电子设备都应能电池驱动并保证充足的电量。,重症转运床除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等，所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面。转运床应与救护车上的担架系统匹配。,转运救护车应满足抢救监护型救护车的标准。救护车应装备附近蓄电池，发电机应适用所有配电系统的供电且功率应满足抢救监护型救护车的功率要求。应具备220V外接电源连接装置为附加蓄电池充电，并提供医疗设备、照明、通风、
10、空调、通讯（内部及外部）等用电，医疗舱中应安装插座不少于3个。救护车应能够为危重患者、护送人员及特殊设备提供足够的空间及固定装置。,院内转运：便携式监测仪、简易呼吸器、负压吸引装置、充足的氧气（足够全程所需并富余30min以上）。便携式呼吸机，呼吸机应具备基本呼吸模式及其他主要参数，并具有气道高压报警及脱管报警。同时建议配备外置可调呼气末正压（PEEP）阀供呼吸球囊，以备通气时精确调节PEEP。院际转运患者还需配备适合不同患者的各种型号气管插管包及环甲膜穿刺设备。不推荐使用简易呼吸器作为转运过程中较长时间通气支持的手段。,转运设备,转运设备,院内转运应配备的复苏用药,院内转运应配备基本的复苏用
11、药，包括肾上腺素和抗心律失常药物。接收科室应配备更加全面的急救药物。根据转运患者的不同病情，还应配备相应的药物。院际转运的药物配备强调紧急抢救复苏时用药以及为维持生命体征平稳的用药，病情特殊者还应携带相应的药物。,转运药品,转运药品,转运方式的选择,院内转运通常由转运床完成。院际转运运输方式通常包括陆路转运及飞行转运。飞行转运包括直升机转运和固定翼飞机转运。直升机转运多用于陆路难以到达的特殊情况，而固定翼飞机多用于长途转运。国际间长距离转运可通过SOS等专业组织完成。,运送的注意事项,途中既要快速，又要平稳安全，避免颠簸。一般伤者的头部应与车辆行驶的方向相反以保持脑部血供。伤病员在车内和担架应
12、很好固定，以免紧急刹车时加重病情。伤病员在车内的体位要根据病情放置，如平卧位，坐位等。腹腔内脏脱出的伤员，应保持仰卧位，屈曲下肢，腹部保温。骨盆损伤的伤员，应仰卧于硬板担架上，双膝略弯曲，其下加垫。,运送的注意事项,疑有颈椎骨折及脱位，搬运患者时，应由一人扶持、固定头颈部，保持颈椎和胸椎线以致，切勿过屈、过伸或旋转。伤者应躺在硬板担架上，颈部两侧各放置一沙袋，使颈椎在运送过程中位于较固定的状态。昏迷、呕吐患者应取头低位且偏向一侧，防止呕吐物吸入呼吸道引起窒息。鼻腔异物者，应保持低头姿势，以免异物掉入气管中。如果患者有休克表现，将患者置于仰卧位，腿部抬高大约30-45；如果移动或改变体位导致患者
13、不适，则不要抬高腿部。,运送的注意事项,如果伤者有以下危险因素，应怀疑其可能合并脊髓损伤：1.年龄在65岁以上；2.司机、乘客、行人、摩托车或自行车撞击；3.从超出身高以上的地方坠落；4.四肢麻木；5.颈部或后背疼痛或压痛；6.包括躯干及上肢的感觉消失或肌肉无力；7.不完全清醒或极兴奋；8.其他的疼痛性损伤，尤其头部和颈部。转运时，要用手固定患者的头部保持限制脊椎的行动，使头、颈及脊椎的运动减到最少。,运送的注意事项,转运途中应将患者妥善固定，防止意外事件的发生，特别注意防止气管插管的移位或脱出、静脉通道的堵塞和滑脱。部分患者可能需要监测颅内压。对于重危患者，医生要详细记录现场及途中抢救经过，
14、心脏骤停时间，心肺复苏过程，用药的时间、品种、剂量和出入液量等。途中注意观察血压、脉搏、呼吸等重要生命体征，并继续给予吸氧、补液等支持治疗，并向接诊医生递交抢救记录，作详细的介绍。随车还应备足途中所需氧气，抢救药品及器械。,转运的监测,重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼吸频率。条件许可可使用有创动脉血压监测，中心静脉压监测。机械通气患者需要记录气道插管深度、监测呼吸频率、潮气量、气道压力、呼吸比，氧气供应情况等。有条件可监测呼气末二氧化碳分压。,转运交接,交接内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认。,重症患者院际转运流程图,结论：重症患者转运的专业化：一个移动ICU,
