1、高血压治疗的合理决策,郑州大学第一附属医院 黄振文,2007 ESC/ESH高血压诊疗指南 新观点(2003-2007),强调总心血管危险程度的评估强调根据不同危险, 分别降压达标血压达标, 强调联合治疗 指南工作组主席Prof. G. Mancia,高血压: 危险因素/靶器官损害/相关疾病,*具备以下3个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。,空腹血糖: 5.6-6.9mmol/L 糖耐量异常腹型肥胖(腰围) 男102cm 女88cm早发心血管病 家族史 男55岁 女65岁,血肌酐轻度升高 男115-133mol/L
2、女107-124mol/L肾小球滤过率(GFR) 60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率(Ccr) 133mol/L 女124mol/L； 蛋白尿 300mg/24h 周围血管疾病 高度视网膜病变： 出血或渗出 视神经乳头水肿,危险因素 亚临床靶 糖尿病 心脑血管 器官损害 病和肾病,12导ECG诊断标准： Sokolow-lyon38mm(Rv5+Sv1) Cornell2440mmms: 男性(RavL+SV3)QRS时间 女性(RavL+SV3+8)QRS时间 超声心动图: 左心室肥厚 LVM(g)=1.04(IVS+LVID+PW)3 LVID3 13.6 LVMI=LVM/BS
3、A,肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程 (140-年龄)体重(kg) Ccr(ml/min)= 0.85(女) 0.814 Cr(umol/L)肾小球滤过率：MDRD公式 GFR(ml/min/1.73m2)=186 Cr(mg/dl) 1.154 年龄 -0.203 (0.742女性) (1.21黑人),蛋白尿定义: ADA和NKF,点收集法 24h收集法 定时收集法 (mg/g肌酐) (mg/24h) (g/min)正常蛋白尿 300 300 200,指南中高血压危险分层的新变化,代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标: 反映肌酐清除率Cockroft-G
4、ault公式; 计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害, 因多脏器损害预后更差,高度/极高度危(新列出),BP180/110mmHgSBP160mmHg及DBP70mmHg糖尿病代谢综合征3个心血管危险因素1个亚临床靶器官损害左心室肥大: 心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病,降压治疗目标值(ESH / ESC, WHO-ISH, JNC7),中青年高血压 正常血压1g/24
5、h 125/75mmHg,07 ESC指南强适应证,临床事件,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,醛固酮拮抗剂,中风史,心肌梗死史,心绞痛,心力衰竭,心房颤动(复发),心房颤动(永久),外周动脉疾病,肾功能衰竭/蛋白尿,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,07 ESC指南-亚临床靶器官损害,亚临床靶器官损害,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,左室肥厚,无症状的动脉粥样硬化,微量白蛋白尿,肾功能不全,ISH,代谢综合征,妊娠,糖尿病,黑色人种,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:110
6、5-1187.,血压达标, 强调联合治疗在中国CCB是基础,交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠潴留,病人 A,联合治疗的理论基础,Waeber B. 2004,高血压发病机制的多元性,一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳,病人 C,病人 B,关于联合用药,2007指南: 明确提出高/极高危联合治疗血压明显升高: SBP高出20mmHg DBP高出10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者,降压药联合方案,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE
7、I,阻滞剂,利尿剂,CCB,阻滞剂,ARB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,积极推荐: 优化联合治疗,新指南强调: 联合治疗, 使血压尽早达标 CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿剂 必要时3种以上降压药 强调代谢综合征或糖尿病: 避免阻滞剂+噻嗪类,重新认识CCB中国地位,中国高血压人群的临床特点,中国最主要心血管危险是脑卒中高血压发病/血压水平与摄盐量密切
8、相关老年人占的比例很高约定1/10男性患者有嗜酒行为,老年和低肾素性患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎药不干扰降压作用 在嗜酒患者有显著降压作用 适于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者 有抗动脉粥样硬化作用,钙拮抗剂治疗高血压的优势,钙拮抗剂降压治疗强适应证,钙拮抗剂(二氢吡啶类)LVH颈动脉/冠状动脉粥样硬化卒中心绞痛外周血管疾病单纯收缩期高血压(老年)代谢综合征妊娠高血压黑人高血压注：红色字体为与2003年ESC/ ESH指南相比较，指南新增加的推荐适应症,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. Eu
9、ropean Heart Journal (2007) 28, 14621536.,降压药物,2006，CCB降低脑卒中优于其他,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,降压药物,2006 CCB降低冠心病优于安慰剂/ARB等,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,ACEI: 所有冠心病都使用吗？,所有症状性慢性稳定型心绞痛患者为预防心梗、死亡及减轻症状，应使用: ACEI (证据等级A),Ann Intern Med. 2004;141:562-5
10、67.,2004年ACC/ACP慢性稳定型心绞痛指南,PEACE研究: ACEI未改善主要终点,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,随机化后时间（年）,群多普利,对照组,4132 3990 3719 3486 3027 1929 891,4158 4017 3752 3506 3079 1963 969,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,RR=0.96 (0.881.06) P =0.43,ACEI (21.9%),安慰剂(22.5%),IMAGINE: ACEI未改善一级终点,月,风险比 1.15 （95%
11、CI 0.921.42） P0.21,30,20,10,0,0,12,24,36,43,累积事件发生率（）,喹那普利组,安慰剂组,2005 ESC congress.,“这些低危患者可以避免ACEI的副作用和额外费用，又不会增加自己的心血管病危险性”。,Eugene Braunwald, M.D.,“这些结果可能会显著改变几百万美国心脏病患者的临床治疗方案”。,Barbara Alving, M.D.,美国国立卫生院：根据这些新试验，很多冠心病患者不需要ACEI,AHA/ACC 2006年更新:,ACEI 用于LVEF 40%、糖尿病或慢性肾病的患者， 除非有禁忌证(IA级)ACEI 可考虑用
12、于所有冠心病患者(IB级)在LVEF正常、各种心血管病危险因素已经得到良好控制、血管重建治疗已经实施后的低危患者，ACEI可否使用?,J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;2130-2139,冠心病合并高血压治疗,第一项长效CCB治疗症状心绞痛随机双盲对照国际多中心预后临床试验硝苯地平控释片(拜新同)30-60mg/d,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.,ACTION研究,试验设计,冠心病强化治疗基础上加用安慰剂, 每天一次n=3,840,冠心病强化治疗基础上加用拜新同3060mg, 每天一次n=3,825,0,1,2,3
13、,4,5,年,研究结束,稳定性心绞痛患者35岁n=7,665,6,评价拜新同对于冠心病患者的安全性和有效性,Poole-Wilson PA, et al. Lancet, 2004; 364(9437): 849-57.,基础用药: 冠心病最佳治疗,Poole-Wilson PA, et al. Lancet, 2004; 364(9437): 849-57.,ACTION研究联合终点,Poole-Wilson PA, et al. Lancet, 2004; 364(9437): 849-57.,危险人数硝苯地平控释片组对照组,拜新同治疗冠心病的安全性和有效性得以证实,拜新同改善冠心病预后,
14、致残性卒中,心衰,顽固性心绞痛,冠脉造影,CABG,PTCA,变化百分比(%),*差异有统计学显著性,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,-14,-21%,-8,22,*,- 29,-18,- 8,-14,*,*,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,伴高血压的冠心病亚组：,高血压人群: 52%可进一步降低一级终点事件*的联合发生率,CV = cardiovascular; BP = blood pressure;SBP = systolic blood pressure; DBP
15、 = diastolic blood pressure,13%进一步减少一级终点,最佳治疗,*各种原因引起的死亡、心梗、因心衰而住院、致残性脑卒中、顽固性心绞痛及外周血管重建术。,新发心衰,顽固性心绞痛,任何卒中或TIA,致残性卒中,冠脉造影,拜新同组终点事件的变化率(%),伴高血压的冠心病亚组:,*P 值均小于0.05,-50,-40,-30,-20,-10,0,Lubsen J, et al. J Hypertens 2005,23(3):641-8,中国慢性稳定型心绞痛指南CCB地位,鉴于ACTION研究表明控释硝苯地平可减少血管重建；亚组分析显示，对合并高血压的冠心病患者可使一级终点相对危险下降，本“指南”建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物，而不一定在其他药物无效后使用或加用，此点与国外指南有所不同。,摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol, March 2007 高润霖 院士述评,CCBs类总结,更符合东方人降血机制, 降压显著代谢: 对糖脂代谢影响小减少脑卒中、CAD (有优势)无绝对禁忌证基础联合用药: 临床实践证实,谢谢 ！,
