1、1,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）介绍,宁波市疾控中心慢病所2010.6.11,2,背 景,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年3月17日）：全面加强公共卫生服务体系建设；促进基本公共卫生服务逐步均等化。国家基本公共卫生服务规范（2009年版）（2009年10月）：十大公共卫生服务规范中包含“高血压患者健康管理服务规范”。我省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见（2009年10月22日）：也将高血压防治列为重点疾病社区管理。,3,目 的,促进基本公共卫生服务逐步均等化进一步规范和指导高血压社区综合防治工作提高全省城乡居民健康水平和生活质量 鉴于各地工作基础
2、和进度的不平衡，本规范制定浙江省高血压社区管理等级评定标准，促进各地结合当地开展高血压社区防治工作的实际，按照不同等级进行分类管理一般的社区可参照基本管理级（第1级）标准实施管理；已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第2级）要求实施管理，并努力达到高等级标准；各地积极培育一批实施综合管理级（第3级）的社区示范样板,4,工作目标,高血压社区综合防治是一项长期工作，现阶段（35年）力争达到以下目标：以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上，血压知晓率达到70%以上，服药率达到6
3、0%以上，血压控制率达到30%以上。常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。,5,进一步明确各相关部门、机构的职责,坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络各级卫生行政部门：领导组织和部门协调专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理综合性医院：技术支持基层社区卫生服务机构：具体实施,6,人群分类管理,实行全人群分类管理 高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者 高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素者一般人群：正常高值血压不伴有任何危险
4、因素者、正常血压者,7,不同人群识别和要检出途径,建立健康档案健康体检机会性筛查（日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视）重点人群筛查（35岁以上首诊病人测量血压、社区登记高危人群的随访监测）其他途径（社区诊断、各类慢性病调查等）,8,不同人群检出工作要求,高血压患者检出率8%建立35岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度，社区卫生服务机构/乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站/村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的35岁及以上病人进行血压测量，要求社区35岁及以上首诊病人测压率95%,9,一般人群管理要求,组织开展多种形式的群体健康教育，倡导良好的生活方式，减少高血压相关危险因素。利用社区橱窗
5、、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育,10,一般人群管理要求,规范开展一般人群健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等为一般人群至少每两年测量1次血压,11,高危人群管理要求,对检出的高血压高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册有条件的地区建立高危人群电子档案信息库
6、，进行定期（每半年1次）随访和管理，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导,12,高危人群管理要求,对高危人群进行健康干预与指导针对存在的危险因素，至少每年进行1次个体化的生活方式指导，开具“高血压健康教育处方”高血压高危人群应每半年至少测量1次血压要求高血压高危人群健康干预与指导率60%,13,患者分级随访管理,管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；健康教育、非药物治疗与药物治疗指导；患者自我管理技能指导等。管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素
7、确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理。,14,患者一级管理,管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗。,15,患者二级管理,管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者；2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导,16,患者三级管理,管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血
8、压患者 管理频度：至少1个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平,17,患者分级管理要求,对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家
9、会诊，协助确定管理级别,18,患者分级管理要求,规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案 要求高血压患者管理率90%，规范管理率60%,19,专业培训对象,各级专业防治机构(包括疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构、健康教育机构等)从事慢性病防治业务人员基层卫生服务机构(包括社区卫生服务中心/卫生服务站、乡镇卫生院/村卫生室以及承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构)从事慢性病防治全科/责任/联村医生、全科/责任护士和防保人员，以及社区高血压防治信息管理员、质量控制员和
10、健康/疾病管理责任师相关医疗机构业务人员，包括县级以上医疗机构从事高血压诊治的专科医生等,20,专业培训内容,高血压防治相关知识高血压社区综合防治工作规范(试行)人群分类管理工作要求人群高血压健康教育与行为干预知识技能高血压诊断与治疗技术高血压危险因素、急性事件发病与死亡监测高血压社区综合防治工作信息统计与上报高血压社区综合防治考核与评估要求高血压社区管理等级评定标准 社区卫生服务相关知识等,21,专业培训工作要求,各级专业防治机构应制定年度培训计划并付诸实施 培训频次：省、市级每年组织培训不少于1次 县级每年组织培训不少于2次 培训师资：由高血压预防控制、临床诊治和监测专业人员组成培训课时数
11、：不少于18课时，每课时40分钟培训教材：采用全省统一的标准培训教材培训效果评估：考试采用统一的试卷，以闭卷形式进行 培训覆盖度：省、市级对下级人员培训率达100% 县级对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%,22,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,23,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,24,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,25,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,26,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,27,考核评估要求,各级专业防治机构疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构应协作配合，通过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区高血压社区综合防治工作进行现
12、场督导评估省、市级对下级督导考核每年不少于1次，督导考核率达100%县级对基层卫生服务机构督导考核每半年不少于1次，督导考核率达100%及时逐级上报及反馈督导评估报告 县级每年1月和7月底上报至市级，市级每年1月底上报至省级,28,考核评估要求,基层卫生服务机构应进行内部考核及综合评估，按高血压社区疾病管理等级评定标准要求，每3个月进行自评1次按年度统计相关信息，收集整理相关资料，填写浙江省高血压社区综合防治工作统计报表，并撰写综合分析报告，于每年1月底前上报县级疾病预防控制机构,29,高血压社区等级管理GCHM,根据管理人群的数量及标准化程度可分为数个等级,30,人群管理,31,岗位设置,32,健康档案,33,随访管理,34,健康教育管理,35,非药物和药物干预管理,36,双向转诊,37,监测管理,38,流程管理,39,效果管理,40,其它内容,人群健康教育高血压非药物干预高血压诊断与分级高血压药物治疗与转诊管理人口、高血压危险因素与管理控制监测心脑血管急性事件发病和死亡监测工作信息统计与上报,41,谢谢！,
