1、一例脑膜炎患者的用药分析,2015.7,病史特点,患者，男性，37岁，急性起病；突发头痛伴恶心呕吐6天入院；6天前突发头痛，主要为后枕部持续性胀痛，时感发热畏寒，伴恶心呕吐，非喷射状，非咖啡色，伴腹痛腹泻及头晕，无视物旋转，当地医院治疗，予“脱水降颅压、镇静止晕”治疗后症状改善不明显；,查体,T:37.3 P:80次/分 R:20次/分 BP:139/80 mmHg，神清，精神软；双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。双眼未引出眼震；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐；四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射正常，病理征未引出，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。,辅助检查： （本
2、院，2015-05-10）头颅MRI：左侧额叶长T2条索影，腔隙考虑。颅脑MRA显示脑动脉未见异常。颈椎MRI示：颈4/5、5/6椎间盘轻度膨隆；颈椎轻度骨质增生。,鉴别诊断：,脑出血 CT 排除TIA 神经系统症状 时间短 排除痛性眼肌麻痹综合征 眼肌麻痹 排除低颅压性头痛 体位相关 排除颅内感染？,5月10日（入院当天）腰锥穿刺术（16:10）,腰穿结果：透明澄清脑脊液颅内压力大于400mmH2O脑脊液检查常规：白细胞 360 106/L；中性细胞 68 %；淋巴细胞 30 %；单核细胞 2 %；红细胞 15 106/L总蛋白测定 1.32 g/L；葡萄糖测定 2.42 mmol/L；氯测
3、定 118.9 mmol/L；特定免疫球蛋白G 0.123 g/L,检查单,检查单,细菌性脑膜炎考虑,诊断,治疗,甘露醇针150ml q8h静滴头孢曲松钠针（罗氏芬） 2g qd静滴 5月11日调整为2g bid静滴 5月12日，抗生素使用第三天，患者症状稍有缓解，继续使用,5月15日，调整甘露醇用量为125ml q12h。5月18日患者头痛好转，体温仍有反复，波动在37.6-37.9摄氏度之间，择期复查腰椎穿刺；肝功能异常（ALT、GGT ）； 5月20日 复查腰穿；,5月20日腰穿结果：透明澄清脑脊液颅内压力220mmH2O脑脊液检查常规：白细胞 90 106/L；中性细胞 13%；淋巴细
4、胞 83%；单核细胞4%；红细胞 23 106/L；特定 免疫球蛋白G 0.203 g/L；总蛋白测定 0.87 g/L；,考虑病毒性感染可能故加予更昔洛韦针150mg，qd5月26日，患者无明显头晕头痛较前好转明显，无恶寒发热，改甘露醇用量为125ml qd5月29日，患者无头痛，无发热畏寒，出院,用药过程,罗氏芬2g，ivgtt，bid（5.10-5.29）甘露醇针125ml（5.10-5.29，q8hq12hqd）更昔洛韦针150mg，ivgtt，qd（5.21-5.29）天麻素针20mg，ivgtt，qd（5.11-5.27）其他（长春西汀，Vc，B6等）自服他汀类药物降脂,细菌性脑膜
5、炎治疗原则：细菌性脑膜炎治疗指南 指出：一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌治疗。 及早使用，杀菌药、易过BBB、 足剂量、足疗程、静脉给药。,美国感染性疾病协会 细菌性脑膜炎治疗指南 2004版,流程图,抗菌药物的选择,未确定病原菌：三代头孢（头孢曲松或头孢噻肟）常作为首选用药。对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的脑膜炎疗效较肯定。确定病原菌：,贾建平 神经病学 第六版：P240,流感嗜血杆菌：氨苄青霉素or头孢三代or氯霉素or头孢呋辛钠, 不少于23周； 肺炎链球菌: 大剂量青霉素3060万U/kg/d , 耐药者，考虑头孢曲松，必要时联用万古霉素，23
6、周为一疗程 脑膜炎双球菌：青霉素 7天 or 氯霉素、头孢曲松； 革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌感染者可用头孢他啶，其他革兰氏阴性杆菌，头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢他啶等，疗程一般为3周； .,贾建平 神经病学 第六版：P240,不同年龄段常见致病菌及其推荐药物,美国感染性疾病协会 细菌性脑膜炎治疗指南 2004版,细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量,美国感染性疾病协会 细菌性脑膜炎治疗指南 2004版,不同致病菌抗菌治疗的疗程,美国感染性疾病协会 细菌性脑膜炎治疗指南 2004版,主要按经验来定，而非临床试验结果。推荐方法非标准方法，应根据临床效果而定。,地塞米松治疗,有试验表明某些怀疑或证实细菌性
7、脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗。作用：可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及神经损害等。尚有争议！指南列出了各方面的研究结果。未给出准确说明。本案例未使用。,治疗过程肝功能异常的处理 可能为他汀类药物引起,中国成人血脂异常防治指南 2007,其他类型颅内感染的治疗,细菌性脑炎治疗基本同细菌性脑膜炎，但预后一般较差，加强对症治疗。病毒性脑膜炎（脑炎）：抗病毒治疗（更昔洛韦）+免疫治疗（干扰素）+对症治疗结核性脑膜炎（脑炎 ）：抗结核治疗（异烟肼、利福平等）+皮质类固醇+降颅压；尽早治疗，可考虑鞘内给药真菌性脑膜炎（脑炎 ），隐球菌型：抗真菌治疗（两性霉素B、氟康唑）+对症支持治疗，预后不良,神经性梅毒：青霉素G（首选）or头孢曲松or多西环素，周期长、及时复查 +对症治疗预后可,谢谢！,
