1、过敏性休克复旦大学附属肿瘤医院麻醉科陈家伟,超敏反应vs.过敏反应 vs. 变态反应超敏反应（hypersensitivity ）：异常的、过高的免疫应答，机体受到某些抗原刺激时，产生致敏淋巴细胞或特异性抗体，如与再次进入的抗原结合，可导致机体生理功能紊乱和组织损害。又称变态反应。I型 vs. II型 vs. III型 vs. IV型,定义,过敏反应： 属于I型超敏反应，是在患者以前被某种变应原致 敏后再次接触同一变应原时发生的，由特异性IgE 抗体介导的急性，全身性，甚至危及生命的反应。主要特征： 1. 超敏反应发生快，消退亦快(110min) 2. 常引起生理功能紊乱(3-6%死亡率) 3
2、. 具有明显个体差异和遗传背景 病理过程: 当变应原再次进入机体，与肥大细胞及嗜碱粒细胞 表面的相应特异性IgE抗体结合，触发这些细胞快 速释放大量炎症介质，引起急性的血管舒张、通 透性增加，内脏和支气管平滑肌收缩，严重时引 起呼吸道痉挛，甚至窒息直至呼吸衰竭而死亡。,休克:指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受 损的综合征。,过敏性休克：是一种极为严重的全身性过敏性反应，其表现依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别，通常都突然发生且很剧烈，它可造成呼吸道缩窄和血压突然下降等，若不及时进行抢，重者可在10分钟内发
3、生死亡。病理表现:全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，急性肺瘀血、喉头水肿 、内脏充血、肺间质水肿与脑水肿，同时循环血量急剧下降,引起休克，危及生命。,常 见 抗 原,异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白,药 物 抗生素类 局麻药 肌肉松弛剂 诊断性制剂 化学试剂,肌松药： 首先是琥珀胆碱和罗库溴铵 其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵 抗菌素： 青霉素、头孢酯类局麻药： 普鲁卡因、丁卡因,病因,麻醉过程中发生的过敏反应大部分合并有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、黏膜症状。其临床表现分为4级：I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘
4、疹和荨麻疹；II级，除皮肤症状外，合并低血压、心动过速，呼吸困难和胃肠道症状；III级，除皮肤症状外，合并心动过速或心动过缓和心律紊乱，支气管痉挛及胃肠功能紊乱等严重并发症；IV级，心脏停搏,临床症状,临床表现的严重性与致敏物质的种类、致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别 是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。 正在接受受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。 全身麻醉可能掩盖早期临床表现。,临床症状,皮肤粘膜表现 : 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水
5、肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑。呼吸道阻塞症状 : 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现胸闷、 憋气、紫绀 、 喉头堵塞感 、 气急、喘鸣，以致因窒息而死亡。,临床症状,循环衰竭表现: 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然 后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者可并发心肌梗塞。意识的改变: 部分患者先出现濒死恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生昏迷；还可以发生四肢抽搐、肢体强直等。 其他症状: 比较常见的有刺激性咳嗽，连
6、续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。 组胺：过敏反应时血清组胺浓度显著增高（9nM）,其阳性诊断率为75% 。但其半衰期仅为30-60min，临床上难以常规检测。,诊断,类胰蛋白酶：出现过敏反应使肥大细胞溶解和肥大细胞激活后15分钟到1小时血中即达到峰值，其半衰期2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和2
7、4小时取血测定之，如果其血中浓度超过24g/ml或基础值3倍即为阳性，其阳性诊断率为92。 特异性IgE抗体：能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。,诊断,皮肤试验：过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后46周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。 皮肤试验假阳性率较高，有诱导全身严重过敏反应的潜在风险，但对判定过敏原有较高价值。,诊断,立即停止可疑药物输注，并保留残留的可疑药物和包装。 稳定循环 （1）快速输注电解质溶液。 （2）及时静注小剂量肾上腺素，可静注30-50g，5-10min
8、重复，必要时静注1-10g/min。 （3）必要时输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素 缓解支气管痉挛 高级生命支持与脑复苏,治疗,吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。可静注氨茶碱5-6mg/kg。给予吸入麻醉药，加深麻醉。静注肾上腺皮质激素：立即静注琥珀酸氢化可的松1-2mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300mg。抗组胺药物的联合应用：异丙嗪雷尼替丁。,治疗,肾上腺素作用机理:激动肾上腺素和两类受体对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩 作用1受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体作用2受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大细胞释放过敏性物质如
9、组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。,过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续4-6h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，持续维持生命体征正常。 患者痊愈后4-6周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。,治疗,详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。 使用可致过敏药物前，需先行过敏试验，在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的准备工作。 围术期应对可能引起过敏反应的麻醉相关药品或液体的使用高度关注，必要时可提前采取干预措施预防过敏反
10、应的发生(抗组胺药物或糖皮质激素类药物)。 注射用药后须观察30分钟，以防迟发性反应。,预防,过敏性休克的应急预案,患者一旦发生药物过敏性休克，必须立即停药，就地抢救，并迅速报告医生，并按以下方法进行:1.立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素0.5mg。2.给予氧气吸入，注意保暖。呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时施行气管插管或气管切开。 3.发生心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施。 4.如患者原有静脉通路者，切记不要拔出。如没有者迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时应用升压药物。5.密切观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床变化。 6.准确地记录抢救过程。,总结,1. 围术期过敏性休克的常见病因：抗菌素、肌松剂2. 过敏性休克早期表现：皮肤潮红、心动过速、低血压3. 过敏性休克治疗首选：肾上腺素,谢 谢！,
