1、,急诊急救（全科）,第一节高 热,【诊断要点】1、病史注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史注意热型的区别伴随症状,2、 体征 首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。皮肤淋巴结其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。,3、 辅助检查 血白细胞总数及分类尿常规便常规其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。,感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热 起病急骤伴或不伴寒战 全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等 全身及局部定位症状和体征 血白细胞数高于1.21
2、09 /L或低于0.5109/L 病原学检查非感染性发热 病程较长，可大于2个月 无明显全身中毒症状贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大,【处理要点】1、 明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。2、 降温物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%50%酒精擦浴。药物降温：可选用阿司匹林0.3口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。,3、 病因治疗4、 其他措施卧床休息维持水、电解质及酸碱平衡如有合并症尽快送医院诊治,
3、第二节 昏 迷,【概述】 昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍 嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止 刺激又能入睡 昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答 浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱 深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍,【诊断要点】1、 病史起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史,
4、2、 体征一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能,3、 辅助检查常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等,【处理要点】1、 一般处理发现昏迷立即与120急救中心联系松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止
5、坠床,2、对症处理脱水降颅压止抽搐 地西泮（安定）10mg或氯硝安定12mg缓慢静注，呼吸不好时慎用 苯巴比妥钠0.10.2g肌内注射3、转送医院 一定要妥善处理后方可搬运 避免振动，保持平稳，就近治疗 如为中毒参照中毒处理,第四节 抽 搐,【概 述】,抽搐通常是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式 临床上具有发作突然和反复发作的特点 分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类,根据癫痫病因分为: 原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐的发作形式主要有: 强直性发作 阵挛性发作 强直阵挛性发作 肌阵挛性发作 局限性运动性发作 Jackson氏癫痫和旋转性发作,【诊断要点
6、】,病人发作情况既往发作的情况其他相关病史做出初步的判断病因诊断主要依据实验室检查,1、常见抽搐的一般临床特点和病因 痫性抽搐：多有意识障碍 非痫性抽搐：多无意识障碍 其他：破伤风抽搐 急诊常见的抽搐 癫痫持续状态 心因性抽搐 感染性疾病引起的抽搐 代谢性疾病引起的抽搐,2、判断抽搐的病因性别和首次发病年龄病史体征血压低、严重心律紊乱者血压急剧升高夏季病人同时伴体温升高、意识障碍口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者高热、胸背部皮肤有出血点者皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮肤呈樱桃红色皮下结节出现神经系统阳性体征者脑膜刺激征阳性,实验室检查 体液检查血常规血生化血气检查尿常规
7、血胆碱酯酶脑脊液检查 脑电图或脑电地形图 神经影像检查电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）数字减影血管造影,【处理要点】,1、抽搐的一般处理保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道并注意做好防护对反复抽搐发作的患者要在监测,2、癫痫持续状态的处理（1）控制发作首选药物为地西泮（安定）如发作仍未控制，可予苯妥英钠 若以上处理无效可给病人施行气管插管 （2）维持治疗,3、心因性抽搐的处理注意多给病人良性暗示暗示治疗还可用药针刺抽搐可用地西泮（安定）,4、破伤风抽搐的处理安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作控制抽搐痉挛全程监测 病原治疗彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素,5、狂犬
8、病抽搐的处理将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激控制抽搐尽早应用抗狂犬病病毒血清按传染病管理法处理,6、并发症的处理消除脑水肿纠正酸中毒，维持水电解质平衡对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素7、病因治疗,【转诊指征】,1、指征原因不明条件所限抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者2、注意事项保证气道通畅，建立有效的循环通路转院时应首诊医院应出具完整的病历记录对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤,癫痫持续状态,【概 述】 癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30
9、分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。,【诊断要点】,1、既往有癫痫发作史。2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。3、脑电图显示癫痫波形。4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。,【处理要点】,1、一般处理（1）立即将病人放
10、至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。（2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。,2、药物治疗 原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。 常用药物有：地西泮（安定）1020mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，3060分钟后可重复用药。亦可用地西泮50100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总
11、用量不超过100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每812小时可重复使用。苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。,3、并发症的处理 发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。4、注意病人热量的补充。5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。,第五节 胸痛,一、心绞痛,【诊断要点】1临床表现（1）症状： 典型心绞痛发作的特点为： 诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便
12、或休息时发生。 疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。持续时间及缓解：疼痛常持续15分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。,（2）体征： 不发作时无特殊表现。 发作时 常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。 心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。 乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。 心尖部可闻收缩中晚期
13、杂音。,【诊断要点】,1、临床表现（1）症状 诱因 疼痛因素 疼痛性质 持续时间及缓解（2）体征,心绞痛的临床分型,（1）劳力型 恶化型 初发型 中间型 梗死后心绞痛（2）自发型（3）变异型,【辅助检查】,（1）心电图检查 心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。,（2）运动实验,心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验。 原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。,（3）超声心动图检查,（4）放射性核素检查,静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患
14、者呈现不显像减弱的缺血区。,（5）冠状动脉造影,适应症:稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。,【处理要点】,1、终止发作 卧床休息 吸氧 舌下含服硝酸甘油 2、预防发作 硝酸酯类制剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 其他：其他冠状动脉扩张剂,3、抗血小板药及肝素类,阿司匹林 潘生丁 肝素及类肝素药物4、病因治疗 治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素： 限制饮食热量； 增加体力活动减轻体重； 降血脂； 避免情绪激动及饱餐； 吸烟者应戒烟。,5、进一步治疗,（1）冠状动脉腔内血管成形术（2）激光冠状动脉成形术（3
15、）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考 虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。,6.不稳定型心绞痛的治疗,（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的 变化以排除急性心肌梗死。（2）胸痛发作： 可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇 用硝酸甘油0.51mg溶于50100ml葡萄 糖中静脉点滴，开始每分钟2040ug,（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用 受体阻滞剂。（4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛 不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。,二、急性心肌梗死,【诊断要点-1】.临床表现,（1）梗死先兆原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解有或无心绞痛史而突发胸痛、
16、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常（2）症状胸痛：少数患者可无胸痛低血压或休克 心律失常心力衰竭全身症状：发热、心动过速等,（3）体征心界可增大心率增快或减慢第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律左心衰竭 （4）并发症乳头肌功能失调和断裂 栓塞 心脏破裂 心室壁瘤 梗死后综合症,【诊断要点-2】.辅助检查,（1）心电图早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。 心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图
17、）,心肌梗死定位诊断梗死部位 特征性改变的导联前 间 壁 V1-V3前 壁 V3-V5前 侧 壁 I、aVL V5、6广泛前壁 V1-V6高 侧 壁 I、aVL下 壁 、aVF后 壁 V7-V9,（2）血清酶的测定酶 开始升高 达到高峰 回到正常GOT (AST ) 68h 1248h 35dCK 412h 1236h 24dCK-MB 36h 1224h 12dLDH 818h 13d 412dLDH1/LDH21 818h 13d 416d,（3）血肌红蛋白 在梗死后24小时开始升高，4小时达高峰，持续35天恢复正常。（4）放射性核素检查 静注99m得-焦磷酸盐 （血池扫描），检查心功能。
18、 液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。 201铊因MiBi功能一样。但它可二次分布，并简便。 18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况。,（5）超声检查 检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断。 （6）血象变化 梗死后2448小时白细胞总数可增加， 中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续13周。,【处理要点-1】.入院前急救,吸氧建立静脉通道安装心电监护和记录心电图止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡治疗室性心律失常用利多卡因注射对于心动过缓给予阿
19、托品注射严密观察生命体征变化,【处理要点-2】.监护和一般治疗,密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物前2周卧床休息，保持大便通畅消除病人思想顾虑和紧张情绪及时缓解疼痛,【处理要点-3】.介入性治疗,药物溶栓治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）推荐的适应症：持续性胸痛0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；心电图相邻两个或更多导联ST抬高0.2mV；发病612小时以内；年龄100次/分时，洋地黄如西地兰0.40.8mg。异搏定类是首选。,室性心律失常室早：利多卡因50100mg静脉缓慢推注
20、和以每分钟13mg滴速维持静点；室速：心率150次/分，同步直流电转复；心率5万起城市药物中毒大幅度上升重大食物中毒常有发生城市医院急性中毒病例占急诊病例6-8全国25家综合医院急诊科一年急性化学品中毒占全部中毒的40.59 最常见的是乙醇（南，西部）18-40岁 其次是CO（北，中部） 第三是毒品（南部）,四、有机磷中毒中间综合征,中间综合征（IMS）发生率大约14.2，其死亡率月22.2成功抢救措施1.人工机械通气2.突击使用氯磷定 对重症有机磷中毒患者，早期使用，避免过早减量或停用，有助于防止IMS发生,毒鼠强（TET）中毒病例及中毒事件报告屡见不鲜 国务院文件明确规定禁止生产，经营和使用急性剧毒鼠药毒鼠强，但至今屡禁不止。仅辽宁省去年和今年1月两次销毁外省流入的毒鼠强25吨。治疗无特效解毒剂催吐，洗胃多次血液灌流是目前唯一被证实有效清除体内TET方法。树脂血液灌流比活性炭血液灌流疗效更显著。此外，早期试用二巯基丙磺酸钠（DMPS）或同时配伍大量维生素B6，能降低病死率，改善预后,
