1、发热伴血小板综合征流行病学研究,邱德志襄阳市疾病预防控制中2014年4月22日,一、病原学研究,疾病概述-流行病学,确诊病例来自河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏（6省）,其它省份是否有病例？山地和丘陵地带的农村地区的中老年农民发病有明显的季节性和高峰：3-11月，高峰为4-6月，不同地区可能略有差异，符合自然医源性疾病的特点。病例散发，没有发现病例之间有流行病学联系,3,地区分布-2010年SFTS病例分布（6省）,江苏、安徽、山东、河南、湖北、辽宁,背景-湖北省,近年来，我省咸宁、黄冈、随州等地，陆续发现了以发热伴血小板减少为主要临床表现的感染性病例，部分重症患者可因多脏器损害，救治无效死
2、亡。,2005 年湖北省咸宁市咸安区大幕乡首次发现发热伴血小板减少为主要临床表现的感染性病例，这些病例均有发热伴白细胞及血小板降低，先后共发病6例，病死1例。湖北省疾控中心、中国疾控中心等实验室开展多种可能引起疾病的病原体进行了排查检测：包括肾综合征出血热、登革热、流行性感冒、钩端螺旋体、伤寒、病毒性肝炎类、马尔堡、拉沙热、埃博拉和立夫特谷热以及病毒性出血热等24种（属）病毒的血清抗体、病毒核酸及病原学检测，所有检测结果均为阴性，最终仍未能检出致病病原体。省卫生厅召集协和、同济、人民和中南医院传染科主任和湖北省疾控中心专家会诊，认为是一种不明原因的病毒性传染性疾病。,此后，我国的河南、山东和江
3、苏也相继发现此类病例，临床使用多西环素可以使部分病例缓解病情，其临床症状类似于人粒细胞无形体病，但均无实验室证据支持，因此均以“疑似无形体病”在国家疾病报告管理信息系统进行报告。,为确定该类患者的致病原因，2007年以来，中国疾控中心在对湖北、河南、江苏、浙江等地所报告的高度散发发热伴血小板减少病例进行了人粒细胞无形体感染检测，在大部分病例中也未检测到无形体特异性核酸或抗体。,2009年5月湖北省疾控中心与中国疾控中心、美国德克萨斯大学医学中心联合开展了其它病原学调查研究。对10例疑似病例血液标本、白细胞标本采用HL-60、DH28、Vero、Vero E6、L929细胞开展病原分离，对该批标
4、本与细胞培养采用PCR检测无形体与出血热病毒特异性核酸。结果嗜吞噬细胞无形体或出血热病毒等特异性核酸均为阴性。,临床诊断治疗和疾病的预防控制等方面仍存在很多疑问 病原学尚未完全明确，初步分离的新病原是否为致病病原体，需要经过实验室多种检测方法进一步确认。而新病原学检测标准方法尚未建立。此类新发疫情性质尚未明确，流行病学特征不明确，流行病学规律不清楚。一是这类病例是否是同一种疾病，目前还无法断定。目前报告的病例中有的病情很轻，门诊治疗即可，有些需要住院治疗，有些经过救治无效后死亡。需要调整病例定义和监测体系，进一步进行流行病学特征分析来确定。二是目前发现数起家庭聚集性病例和同一村内出现多发病例，
5、还不清楚其是否是由于共同的环境暴露因素所导致的。三是重症发生的危险因素尚不明确，可能与个体差异、临床就诊和诊治等因素有关，需要进一步研究明确。人群的感染水平不清楚，血清与分子流行病学调查尚未开展，此类新病原的疾病谱也都还是未知。此类新病原的宿主和媒介也有待调查，在自然界中这类病原的自然循环圈还不清楚，这个问题为防控工作带来很大难度和阻碍。,SFTS病原学研究,病毒的发现及分离鉴定新病原体的发现过程分离与鉴定及体外培养特性研究 病例新布尼亚病毒感染确认 细胞因子水平与疾病病程及严重程度相关性全基因组遗传进化特征分析媒介及宿主动物携带调查 多病原检测研究,新布尼亚病毒形态,病例的核酸和血清学检测2
6、010年11例病例发病后2-13天，血标本可检出特异性病毒核酸片段，免疫荧光、ELISA及中和实验检测患者急性期和恢复期血清抗病毒抗体，显示有4倍以上升高2011年18例病例发病后1-11天，血标本可检出特异性病毒核酸片段，免疫荧光、ELISA及中和实验检测患者急性期和恢复期血清抗病毒抗体显示4倍以上升高,新布尼亚病毒感染病例的确认,在2010-2012年湖北省58例发热伴血小板减少或/和白细胞减少患者血液标本中分离到SFTS病毒，并用免疫学和分子生物学方法加以证实。29例病人急性期和恢复期双份血清标本的免疫学检测,发现病毒感染后特异性抗体出现4倍以上增高。,病毒全基因组遗传进化特征分析,20
7、10-2012年期间 共分离新型布尼亚病毒毒株58株，选取个案信息完整的32例病例所分离的毒株进行全基因组测序和基因特征分析。,分子进化分析结果初步表明，湖北省新型布尼亚病毒在时间分布上无明显特征差异湖北省新型布尼亚病毒遗传进化与SFTS临床症状表现的关系临床上划分的轻型、重型及死亡病例分离的病毒，在3个进化谱系中均有分布特别是引起患者死亡的病毒在3个进化谱系中不仅都有分布，并和仅引起SFTS轻症、重症的病毒位于同一进化谱系，且蛋白质同源性相差不到1%,对湖北省和其他省份的新型布尼亚病毒的S、M和L片段全长序列的核苷酸及氨基酸同源性分析发现这些序列的核苷酸同源性在95%-100%之间，而氨基酸
8、同源性高达97%-100%。上述数据显示新型布尼亚病毒在全国的分布无地理上的特点，但它们不同于其它RNA病毒科的病毒，其同源性非常高。,根据53例发热伴血小板减少综合征确诊病例从发病至治疗后好转的时间统计，最短的6天、最长的44天，发病至好转时间的中位数为15天、平均16.4天。,病例病程,实验室检测,项目检测数频数 比例（%）频数 比例（%）频数 比例（%）血小板(PLT)6146.65793.4白细胞(WBC)62812.923.25283.9尿蛋白(PRO)43783.73683.7尿隐血(BLD)461941.32758.0大便潜血191578.9421.1谷丙转氨酶(ALT)5210
9、19.64180.4谷草转氨酶(AST)5147.74892.3白球比例(A/G)51611.84588.2碱性磷酸酶(AKP)523973.635.71120.8乳酸脱氢酶(LDH)3912.63794.912.6磷酸肌酸激酶(CKP)371232.42259.538.1磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)351954.31645.7,疾病概述临床表现,该病潜伏期一般为12周急性起病，主要表现为发热，体温多在38以上，重者可达40以上，部分病例持续高热，热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐胃肠道症状等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹
10、部压痛及相对缓脉。实验室化验可见白细胞和血小板呈进行性降低，肝脏转氨酶升高（AST升高更为明显），乳酸脱氢酶（LDH）显著升高等改变,20,少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，但既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。目前尚无特效治疗药物，及时采取对症、支持治疗，效果良好。从临床上看与人粒细胞无形体感染无法区别。,临床药物使用分析,分析24例死亡病例和128例非死亡病例在临床病程中药物使用情况四环素类、喹诺酮类和激素类药物在治疗新
11、型布尼亚病毒引起的SFTS病人中，没有发现死亡病例和非死亡病例在药物使用上的差异,主要结论,病原学结论从湖北省发热伴血小板减少综合征患者急性期血标本成功分离到一类新病原体，研究证实为布尼亚病毒科白蛉病毒属新亚型病毒。第一株病毒简称HB29，在STFTV提交国际病毒命名委员会ICTV资料中，作为新布尼亚病毒标准毒株。明确了该病毒的基本生物特性。全基因序列分析显示，该类病毒S、M、L片段在我国的3个进化谱系分布中都存在，各进化谱系高度同源；M片段进化上与其他地区相比独自组成一个谱系。病例细胞因子水平与疾病病程及严重程度相关。从我省病例报告地区采集的山羊血和牛血中检出该病毒的特异性核酸，从我省牛羊体
12、表寄生蜱和草丛游离蜱均检出该病毒的特异性核酸片段。湖北省SFTS病原谱构成主要为新布尼亚病毒，也有少量的肾综合征出血热病毒及布鲁氏菌。,二、 流行病学研究,湖北省SFTS感染危险因素调查分析,病例组：2011年1月1日-9月30日，湖北省二级及以上医院报告的具有发热（体温38）伴血小板降低症状，且实验室检测新型布尼亚病毒核酸阳性的病例。对照组：在病例首诊医院中，按照1:2匹配条件，随机选择在病例发病前后2周内，与病例同性别、年龄相差5岁，且实验室检测新型布尼亚病毒核酸阴性的其他新发病例。本次共计调查病例组57例，对照组115例,基本情况,本次研究共调查医疗机构40家，医务人员679人，回收调查
13、表679份。40家医疗机构在2011年1月-2012年5月期间，监测科室累计收治住院病例765553人，按照20%比例随机选取住院病例153111人，其中发热（T38）病例5835人，发热病例中血小板降低的1029人，发热病例中血小板和白细胞同时降低的410人，符合病例定义的252人，进行网络直报的9人。,动物暴露情况 病例组饲养和接触犬、猫、牛、猪、家禽的比例显著高于对照组，差异具有统计学意义，其中暴露于牛的风险最高（饲养OR-MH by set=10.63,95% CI=3.24-34.85；接触OR-MH by set=17.75,95% CI=4.04-78），其次为猪、猫、家禽和犬。
14、病例组家中有老鼠的比例和居住周围有野生动物的比例显著高于对照组，差异具有统计学意义（老鼠OR-MH by set=9.31,95% CI=2.61-33.17；野生动物OR-MH by set=3.36,95% CI=1.52-7.41）。但是捕鼠、打猎等近距离接触的比例，没有统计学差异,蜱暴露情况 将蜱暴露情况，按照发病前是否“见过蜱”、“接触过蜱”、“捉过蜱”、“被蜱叮咬”逐层分成四级进行单因素分析发现：每一级的蜱暴露均具有统计学差异，其中暴露于牛身上的蜱是发病的主要危险因素，其次为狗和环境中的蜱。与其他虫子或媒介的暴露情况未发现有统计学意义的差异。,湖北省SFTS监测分析,2010-20
15、12年12月17日，12市州、53县（区）有病例报告,2010年,2012年,2011年,时间分布,湖北省2010-2012年符合SFTS监测病例定义的疑似和确诊病例月分布,人群分布,地形分布特征,共发现发热且血小板和白细胞同时减少的病例301人，其中丘陵地区166人，平原地区135人。比较发现住院病例中发热且血小板和白细胞同时降低的病例地形分布无统计学差异（2=1.50，P=0.22）,比较住院发热病例中符合SFTS病例定义的地形分布有统计学差异（2=122.08，P=000）,流行病学结论明确了湖北流行一种新发传染病SFTS。该病以发热伴血小板和白细胞降低为主要特征，病程中位数15天，病死
16、率约11%。与蜱接触，尤其是接触牛蜱是感染危险因素之一，可通过血液接触发生人传人。监测显示5-7月高发，4-10月流行，散发为主，农民发病多；监测系统评估该病报告率6%，病例定义中流行病学史可能导致报告病例的地区差异，医务人员SFTS培训需要加强。家畜SFTSV感染率较高，健康人群存在隐性感染。,三、进一步研究的问题,36,1. 关于传染源与传播途径,目前，从蜱、牛、羊等动物体内检测到针对SFTS病毒的核酸或抗体，但它们作为媒介或宿主的依据不足，传染源与传播途径还是不太清楚。中国CDC从羊血清中分离到SFTSV，江苏CDC也从患者饲养的犬脏器（脾）分离到该病毒，但对这些动物在人类该病发生中的作用仍不明了。进一步强化对确诊病例的流行病学调查，尤其是针对可能的感染来源的调查，以明确SFTS感染的危险因素和传播途径。,37,2. 关于人粒细胞无形体或其它病原体,目前在所有报告至中国CDC的疑似发热伴血小板减少综合征病例中，有39.2%（168/429）得到实验室确认，大部分病例并没有实验室证据支持。之前曾认为该类疾病是由人粒细胞无形体所致，但我们对新型布尼亚病毒感染实验室检测阴性的病例急性期标本，同样未能检测到针对人粒细胞无形体的DNA核酸是否有其它病原体的存在导致类似疾病的发生，值得进一步研究探索。,38,谢 谢(Thanks),
