1、第十一章 胎盘异常,胎盘早剥前置胎盘,胎 盘 结 构 模 式 图,第一节 前置胎盘,1、典型症状：妊娠晚期无痛性阴道流血2、主要诊断依据：超声3、临床处理：抑制宫缩，尽可能延长孕周，选择正确分娩方式。,定义,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘,前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。,子宫内膜病变与损伤,胎盘异常,胎盘面积过大,受精卵滋养层发育迟缓,一、病因,受精卵着床后，血液供给不足,双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段,副胎盘,主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处
2、,膜状胎盘,胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。,二、分 类,根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类1、完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央性前置胎盘。2、部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,前 置 胎 盘 的 类 型,三、临床表现,1、症状：妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。 出血早晚 、出血多少与类型有关 中央型：出血早（28周左右） 、出血 多（严重时休克）。 边缘型：出血晚（妊娠晚期或临产后）、 出血少。 部分型：界于二者之间。,三、临床表现,2、体征与出血量密切相关一般情况与出血量有关，出血多时可有休克表现
3、（大出血时，面色苍白、脉搏细数、血压下降）。腹部检查：子宫软、无压痛，大小与孕周相符，先露部高浮易发胎位异常；胎儿窘迫、胎死宫内。,四、诊 断,1、病史：宫腔操作史、吸烟、多胎及高龄孕妇。2、辅助检查：B超查胎盘下缘与宫颈内口 的关系，如妊娠中期B超检查发现胎盘 前置者，不宜诊断前置胎盘，而应称 胎盘前置状态。3、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着， 或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm。,阴道检查,仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。 注意：前置胎盘时禁止查肛诊。,方 法,严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。用一手
4、食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。,若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。,超声检查,胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。,五、鉴别诊
5、断Differential Diagnosis,胎盘早剥,胎盘边缘血窦破裂,宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈癌,脐带帆状附着前置血管破裂,鉴别诊断,轮廓状胎盘（Circumvallate Placenta),六、对母儿的影响,对母亲的影响 对胎儿的影响,产后出血,产褥感染,羊水栓塞,早产,胎儿宫内窘迫,胎死宫内,胎盘植入,七、处 理,原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。,1、期待疗法,适用于妊娠34w，胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。左侧卧位、间断吸氧、抑制宫缩、适
6、当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w结束分娩。,2、一般处理,左侧卧位、绝对卧床休息、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w结束分娩，纠正贫血，必要时输血。,3、药物治疗,1、地西泮镇静2、抑制宫缩3、广谱抗生素4、促胎肺成熟,4、紧急情况下的转运,患者大量阴道流血而当地没有条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送到上级医院治疗。,5、终止妊娠,指征： 反复发生多量出血甚至休克者； 孕36 w以上者； 胎肺成熟者； 未达36w，出现胎儿窘迫者或胎心异常；方式
7、： 剖宫产 经阴道分娩,剖宫产指征：,中央型前置胎盘：大量出血； 部分型和边缘型前置胎盘：出血较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩； 胎心异常。,前置胎盘,剖宫产注意事项：,术前准备：纠正贫血，预防感染，备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备术中：切口应避开胎盘、促进子宫收缩、必要时结扎子宫A、髂内 A、必要时切除子宫。,阴道分娩,适应症：出血不多、边缘性前置胎盘、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。有产科指征或出血增多时剖宫产。人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利者，应立即改为剖宫产。,.立即抢救孕妇休克,如胎儿已死可对待自然分娩.抢救孕妇休克,尽快进行剖宫产终止妊
8、娠.立即人工破膜,加催产素静点.立即人工扩张宫口,剥膜,再加催产素静点.扩大宫口行碎胎术.,讨 论,前置胎盘的处理,哪项错误的?,处理原则为止血及补充血容量 依孕周,前置类型,出血多少,有无休克决定是否用期待疗法 根据胎次,胎位,胎儿是否存活综合分析决定处理 B超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型 不论宫口开大与否,均禁忌行人工破膜.,第二节、胎盘早剥,妊娠晚期严重并发症起病急发展快处理不当可危及母儿生命发病率：国外 1%2%， 国内 0.46%2.1%,前 言,1、典型症状：妊娠中期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血2、诊断：根据病史、临床表现结合超声3、治疗原则：早期识别、纠正休克、及时终
9、止妊娠、防治并发症,定 义,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。,一、病 因,1、孕妇血管病变: 如重度子痫前期、慢性高血 压、慢性肾脏疾病或全身血管病变2、机械性因素：如外伤、脐带过短(30cm)或 因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺3、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多4、子宫静脉压突然升高：仰卧位、低血压、静脉压升高、胎盘后血肿、胎盘早剥高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、 孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤,二、病理及病理生理改变,主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。分为显性、隐性及混合性,病理类型,显性剥离(reve
10、aled abruption) 底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。,病理类型,隐性剥离(concealed abruption) 胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间。,病理类型,混合性出血(mixded hemorrhage) 当隐性出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。,胎 盘 早 剥 类 型,子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy),胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，
11、血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。,胎盘早剥与 DIC,剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量FDP,引起继发纤溶亢进。,三、临床表现及分类：分3度,度：剥离面小，腹痛无或轻、贫血体征不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。,三、临床表现及分类：分3度,度：剥离面1/3左右，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰痛或
12、腰背痛，腹痛程度与胎盘后积血成正比，阴道流血无或少，且贫血程度与流血量不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,三、临床表现及分类：分3度,度：剥离面超过1/2左右，临床表现加重，可有休克症状（恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等）。子宫硬如板状，宫缩间歇时子宫不能松驰，胎位不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍者属b。,四、辅助检查,超声： 胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚或边缘“圆形”裂开。 胎儿宫内状况：胎心、胎动等。实验室检查： 血常规、凝血系列、度及度患者检测 肾功能及二氧化碳结合力，必要时查DIC系列。,存在胎盘早剥的胎盘
13、剥离面,胎盘与胎儿同时娩出，或胎儿娩出后很快胎盘娩出，伴有大量血及血块胎盘检查时 可见压迹。,五、诊断与鉴别诊断,根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。度：与前置胎盘鉴别，B超可鉴别。度和度：与先兆子宫破裂鉴别。,六、并 发 症,1、DIC和凝血机制障碍：皮肤、粘膜及注射部位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。2、产后出血：子宫胎盘卒中和DIC时更易发生。3、急性肾功衰：胎盘早剥多伴发妊娠期高血压 疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发 DIC、产后出血时更易发生。4、羊水栓塞：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放 的子宫血管进入母血循环。,七、对母儿影响,母：剖宫
14、产率、贫血、产后出 血率、DIC发生率均增高 儿：胎儿急性缺氧 新生儿 窒息率、早产率、围产儿 死亡率均增高。,八、治 疗,1、纠正休克：开放静脉通道、迅速补充血容量、改善血循环。最好输新鲜血。应使HCT提到0.3以上，尿量30ml/h。2、及时终止妊娠：根据孕妇病情、胎儿宫内状况、产程进展及胎产式等决定分娩方式。一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。,（1）阴道分娩,以外出血为主，度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能经阴道分娩。注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，硬性剖宫产结束分娩。,（2）剖宫产,适应
15、症： 度：初产妇、不能在短时间内结束分 娩者。 度：胎儿窘迫者。 度：病情恶化，胎儿已死，不能立即 分娩者。 人工破膜后无进展者注意：剖宫产时积极促进子宫收缩，必要时 行子宫次全切。,3、并发症的处理,凝血功能障碍：补充凝血因子、肝素抗凝、抗纤溶。肾功能衰竭：扩容、利尿、血液透析。产后出血：促进宫缩、按摩子宫、补充凝血因子、必要时切除子宫。,预 防,前置胎盘搞好计划生育防早产避免多次刮宫防宫腔感染,胎盘早剥治疗合并症避免长时间仰卧避免外伤羊水过多双胎分娩,35岁,第一胎孕36周,有慢性高血压病史,现合并妊高征,血压160/100 mmHg,突然发生剧烈腹痛,恶心,呕吐,出汗,血压下降至60/40mmHg,有少量阴道出血,子宫体较硬,收缩与间歇不明显,胎心不清,阴道检查:宫口未开,应采取哪项措施?,病 历,Thank you,
