1、卫生部腹膜透析SOP培训,腹膜透析的处方制定与调整,中华医学会肾脏病学分会,内容提要,腹膜透析的基本原理处方制定与调整的目标初始处方的制定处方的调整及注意点,腹透的基本原理,溶质清除：弥散、对流 弥散:溶质依靠溶液之间浓度梯度透过半透膜（腹膜）进行的转运 对流:水分转运时伴随的溶质清除水分清除：渗透压梯度 (糖 浓度),PERITONEAL TISSUEBLOOD腹膜血管内血液,Membrane 腹膜,PERITONEAL CAVITY DIALYSATE腹腔透析液,Membrane model腹膜透析模型,溶质的转运曲线,超滤曲线,CAPDOvernight,APDDaytime,Neg U
2、F,Ho-Dac-Pannekeet et al. Kidney Int 1996;50:979-86; Douma et al. Kidney Int 1998;53:1014-1021; Mujais S et al. Kidney Int 2002; 62(Suppl 81): S17-S22,Time (hrs),Net UF (mL),1.5%葡萄糖透析液,处方制定与调整的目标,溶质平衡 容量平衡,腹膜透析的溶质清除,小分子溶质 电解质(钾,钠,氯,钙,磷.碳酸氢根离子等) 传统的毒素(肌酐,尿素氮等) 大中分子溶质 2微球蛋白, PTH, AGE等,腹透的溶质清除目标,电解质水平在
3、正常范围 (钾,钠,氯,钙,磷) 纠正酸碱失衡 持续的大中分子溶质的清除 减少或延缓尿毒症并发症的出现,腹透的溶质清除目标,K/DOQI 2006 Kt/V urea 1.7 / wk for all types of PD No Creatinine Clearance Target Continuous Therapy (middle molecule clearance)ISPD 2006 Kt/V urea 1.7 / week for CAPD and APD Creatinine Clearance 45L/wk for APD Continuous Therapy (middle
4、 molecule clearance)中国腹透SOP 2010 每周KT/V urea 1.7,容量平衡的临床目标,*Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16,- 还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等,透析处方的内容,腹透方式 （CAPD,DAPD,APD) 24小时总灌注量 每次交换的灌注量 每个周期透析液的留腹时间 交换次数 透析液的糖浓度,钙浓度,初始处方的制定依据,临床状态 体表面积 残肾功能,临床状态 生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD) 容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度) 钙磷水平(生理钙,高钙),初始处方的制定依据,体表面积美国PD人群平均
5、 1.85m2中国PD人群平均 1.65m2,初始处方的制定依据,体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质,初始处方的制定依据,残肾功能 相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk,评估患者参数,体表面积,临床状态,残余肾功能,制定第1个月处方,4周后进行腹膜平衡试验,透析充分性的评估和处方调整,临床评估,营养评估,清除率评估,治疗目标,达到，继续治疗，无需调整处方,未达到，根据PET调整处方,再次评估，确保透析充分性,常规随
6、访，评估透析充分性,处方的制定及调整步骤,残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 242.0L/天 BSA1.7m2 352.0L/天,残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 352.0L/天 BSA1.7m2 462.03.0L/天,初始处方的制定,初始处方的剂量,2 L3-4/天适用大多数人群,初始处方的制定-具体透析方法,每次交换量与留置时间 交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标 在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤 效果及时调整留置时间！,初始处方的制定-具体透析方法,2. 透析液的糖浓度与钙浓度糖浓度取决于患者的
7、容量状态与尿量，尽量以1.5开始调整， 长期的大剂量高糖透析有一系列副作用钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平,内容提要,腹膜透析的基本原理处方制定与调整的目标初始处方的制定处方的调整及注意点,初始处方制定后的调整流程,定期透析充分性的评估和处方调整,临床评估,营养评估,清除率评估,治疗目标,达到，继续治疗，无需调整处方,未达到，根据PET调整处方,再次评估，确保透析充分性,常规随访，评估透析充分性,4周后进行腹膜平衡试验,腹膜功能的评估,我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15，HA34，LA38，L13,CAPD 的 处 方 参 考 剂 量,增加溶质清除的方法:,处方调整的方法,1）增加腹
8、透液每次交换的留腹剂量 2）增加腹透液每次交换的留腹时间 3）增加腹透液交换次数 4）增加腹膜透析超滤量,处方调整中的容量平衡,临床症状开始评估可逆因素,饮食不当,培训不足生活方式不当过度疲劳,机械因素,漏液梗阻包裹移位,处方问题,留腹时间,透析液浓度,缩短腹透液的留腹时间,但需要兼顾溶质清除的充分性，许多大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。增加腹透交换次数增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPD治疗。,通过非腹透处方： 加强利尿，限水，限盐,通过腹透处方增加水分清除,处方调整注意事项,(1) 密切观察残肾功能的下降 溶质清除的下降:尿毒症症状
9、的出现(乏力,消化道症状, 搔痒,贫血,甲旁亢加重,营养不良等) 水分清除的下降:容量负荷过多的表现,溶质与水分清除的下降程度不一定同步及时处方调整以补充残肾功能下降,(2) 目前处方中需要解决的问题 溶质的平衡? 容量的平衡? 两者兼有? (3) 处方调整后可能带来的问题 溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?) 容量失衡?(浮肿或过度脱水?),处方调整注意事项,CAPDOvernight,APDDaytime,Neg UF,Time (hrs),Net UF (mL),1.5% dextrose,超滤曲线,在固定剂量和一定的留腹时间前提下 溶质与容量的清除是成反比例的!,必须注意处理好临床症状与评估指标的关系,谢谢！,
