1、自身免疫性多内分泌腺病综合症 护理查房,内分泌科张书明2015-11-13,目录,1 病例简介,2 辅助检查,3 诊疗措施,4 护理问题，护理目标，护理措施,病例简介,一般情况：患者杨本兰，女性，65岁，已婚，江苏南通人,主 诉：因“乏力、嗜睡4天”于11月07日由急诊平车推入 病房,现 病 史：患者一周前因腰椎间盘突出口服中药后出现乏力 嗜睡，五天前出现站立不稳，遂至我院就诊急 查血电解质示：钠106mmoL/L，氯71mmol/L， 血气分析示：氧分压70mmHg，二氧化碳分压 50mmHg，氧饱和度93%，拟诊为“低钠血症” 收住我科。,既往史、手术史：三月前发现血压升高，最高达150/
2、100mmHg，口 服卡托普利控制血压。半月前因左眼息肉行手术治 疗，术后服用阿莫西林抗感染后出现乏力，停药后 乏力好转。,过敏史、家族史：否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染 病史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认家 族史，预防接种随社会。,个人史：已婚，育有一子，1-0-0-1，初潮23，绝经40。患者平素怕 冷、偶有胸闷，饮食、睡眠、小便正常，常有便秘，2-3天 一次。,护理查体：T37.1C，P78次/分，R18次/分，Bp130/76mmHg, 随机血糖5.3mmol/L，双上肢肌力5级，双下肢肌力 4级，Barthel评分30分，Braden评分18分，跌倒、 坠床评分
3、7分，GCS评分14分。,Barthel评分30分1、进食需部分协助 5分2、控制大便 10分3、控制小便 10分4、床椅转移需极大帮助 5分评价：11-10 Barthel评分45分,Braden评分18分1、感觉无受损 4分2、很少潮湿 4分3、活动能力坐位 2分4、移动力非常受限 2分5、营养充足 3分6、摩擦力和剪切力无 明显问题 3分 评价：11-10 Braden评分20分,跌倒、坠床评分7分1、意识障碍1分2、贫血2分3、活动无耐力3分 4、需协助如厕1分评价：11-08 评分6分,GCS评分14分1、呼叫睁眼3分2、能正确回答问题5分3、能按指令运动6分 评价： 11-08 0
4、7：00GCS评分15分,辅助检查,11-08 游离T3 3.23pmol/L，游离T4 2.44pmol/L， TSH39.22mIU/L 甲状腺过氧化物酶抗体994IU/mL,甲状腺球蛋白抗体 394.1IU/mL ，內因子抗体7.14Au/ml 门冬氨酸氨基转移酶183U/L，丙氨酸氨基转移酶56U/L 红细胞计数3.05*1012/L,血红蛋白91g/L 皮質醇（上午）268ng/ml（下午）290ng/ml 醛固酮0.1ng/ml,11-11 心超 升主动脉略宽 ，室间隔略厚，左心室舒张期顺应性减退 颈超 左侧颈总动脉多发斑块形成，右侧椎动脉走形轻度弯曲,11-11 血钾3.3mmo
5、l/L 11-13 血钾3.0mmol/L 11-06 CT：左侧半卵圆中心腔梗，脑萎缩；两肺少许渗 出性改变，少许纤维灶，右上肺少许支扩；双肾 周围渗出性改变,诊疗措施,一级护理，病重，普食。多功能监护q2h记录，吸氧3L/分，记24小时尿量，测血糖三餐前加睡前。口服药予以浓钠补充电解质，水飞蓟素护肝，左甲状腺素钠片补充甲状腺激素，聚乙二醇4000散、比沙可啶软化大便、多潘立酮促进胃动力，枸橼酸钾补钾治疗，蒲地蓝消炎口服液清热解毒。补液予以氢化可得松琥珀酸钠补充激素，泮托拉唑护胃，环磷腺苷葡胺营养心肌，甲钴胺、硫辛酸营养神经，浓钠、门冬氨酸钾镁等补充电解质。,病程中,11-09 11:00停
6、多功能监护，14:00主诉三天未 解大便，医嘱予以聚乙二醇4000散口服qd11-10 三天未解大便，主诉无便意，医嘱予以聚 乙二醇4000散口服bid，同时指导病人多进 食粗纤维的食物11-11 仍无便意，医嘱予以比沙可啶20mg口服qn 指导病人腹部环形按摩3-5次/天。11-12 病人仍未解大便，再次汇报床位医生，指 导病人每日饮水量不少于2000ml。,护理问题,P1 电解质紊乱 与肾上腺皮质功能减退有关P2 便秘 与代谢率降低及体力活动减少引起的 肠蠕动减慢有关P3 气体交换受损 与病人肥胖、肺顺应性下降有关P4 自理能力下降 与低钠及甲状腺激素不足所致肌肉 乏力、贫血有关P5 意识
7、障碍 与低钠低氯导致的乏力嗜睡有关P6 知识缺乏 缺乏与疾病相关的知识P7 有跌倒、坠床的危险,P1 电解质紊乱 与肾上腺皮质功能减退有关,护理目标：病人住院期间电解质能得到密切 监测并及时处理,护理措施：1、遵医嘱正确留取标本，并及时送检。 密切观察病人电解质结果，有异常及时汇报并处理。2、遵医嘱给予补充电解质的药物，并定期复查电解质。3、遵医嘱准确记录24小时尿量，如有异常及时汇报医生。4、指导病人多食用含钠、含钾丰富的食物，补充无机盐，如芹菜、木耳、香蕉、橙子等。5、密切观察病人肌力的恢复情况，并做好记录。,P2 便秘 与代谢率降低及体力活动减少引起 的肠蠕动减慢有关,护理目标：病人住院
8、期间能养成2-3天解一次 软便的习惯护理措施：1、评估病人排便习惯，提供安全而隐蔽的 环境，并避免干扰。2、嘱病人多吃含粗纤维的食物如蔬菜、水果或全麦制品，促进 肠蠕动，每日摄入足够的水分，饮水量20003000ml。3、告知病人养成定时排便的习惯。4、帮助病人每天顺时针按摩腹部三次，每次15min，促进肠蠕 动。5、遵医嘱使用通便药物，观察药物疗效。,P3 气体交换受损 与病人肥胖、肺顺应性下降有关,护理目标：病人住院期间血氧得到及时监测， 血气分析结果逐渐好转护理措施：1、密切观察病人呼吸频率、节律、深度 的变化，监测病人的血氧饱和度，如 有异常及时汇报处理。2、观察病人有无咳嗽咳痰以及痰
9、液的颜色、性質、量，指導病人 深呼吸及有效咳嗽3、指导病人卧床休息，病人清醒时抬高床头，入睡时保持 侧卧位，防止睡眠型呼吸暂停。3、遵医嘱予以氧气吸入，观察病人缺氧症状有无改善，做好氧疗 的护理，防止发生火灾爆炸。,P4 自理能力下降 与低钠及甲状腺激素不足所 致肌肉乏力、贫血有关,护理目标：病人住院期间日常生活所需得到满足护理措施：1、保持床单元整洁干燥，每周更换床单、 被套一次，必要时随时 更换,做好皮肤 护理，每2小时翻身一次，并记录，翻身时 切勿拖、拉、推。2、做好口腔护理，每日两次；观察病人口腔黏膜情况，根据PH值 选择合适的漱口溶液。3、给予高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，指导
10、病人少量多 餐、细嚼慢咽。4、主动询问病人有无不适主诉，理解安慰病人。,P5 意识障碍 与低钠低氯导致的乏力嗜睡有关,护理目标：病人住院期间的意识状态得到动 态评估及处理,护理措施：1、遵医嘱予以多功能监护，密切观察病人 的神志、生命体征的变化，如有异常及 时汇报并处理。2、建立静脉通道，遵医嘱补液，观察药物的作用以及不良反应。评价：病人11-08 意识转清，GCS评分15分。,P6 知识缺乏 缺乏与疾病相关的知识,护理目标：住院期间病人家属了解疾病的相关知识护理措施：1、用通俗的语言向病人家属讲解所用药物 的名称、作用及相关检查的阳性结果。 2、告知病人家属需遵医嘱坚持激素替代治疗，切不可随意漏服，更 改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药。 3、鼓励病人家属提出问题，耐心给予解答。评价：11-14 病人及家属能说出激素替代治疗的作用以及注意事项。,P7 有跌倒、坠床的危险,护理目标：住院期间病人及家属了解防跌倒、 坠床相关方面知识并配合执行， 病人无跌倒、坠床事件的发生护理措施：1、按防跌倒、坠床评分表评分并给予 相关安全措施的指导。2、床头放置防跌倒、坠床的标识，每班评估交接并签字。 3、指导病人家属24小时留陪，病人卧床休息时床栏拉起。4、病情好转时逐渐增加活动量，动作宜缓慢，循序渐进。,谢谢大家！,Thank you!,
