1、病例分析练习,病案1,罗某某，女，27岁。2011年2月21日初诊。患者面部痤疮，反复发作多年，曾经多家医院治疗效果不佳。近期加重，面部潮热、手足心热、月经周期提前3-7天、量少色黯、纳差、小便黄、舌黯红、苔黄腻、脉弦有力。,肝郁化火，气血瘀滞治以清肝泄热，调和气血法拟方丹栀逍遥散加减处方：紫丹参15克、赤芍15克、生栀子10克、黄芩10克、连翘10克、丹皮10克、地骨皮10克、冬桑叶10克、白芷15克、枇杷叶10克、柴胡10克、甘草5克。10剂，水煎服，日1剂，连服10天。,按：本案患者系肝郁化火，肝火夹湿热上炎，故面部潮热。气血瘀滞再加湿热蒸腾共凝面部而成痤疮。手足心热，乃是阳明胃热和心肾
2、有火。,病案2,邓某某，女，27岁。2009年3月2日第一诊。患者1年前面部开始起粉刺、丘疹，见有小脓疱，以额头为多，伴面油增多，月经前加重，当时未系统诊治，现面部皮疹缠绵难愈，反复发作。诊见面部散在粉刺、丘疹，见有小脓疱，以额头为多，伴面油增多，月经前加重，纳眠可，大便偏硬，舌红，苔薄白，脉弦细。,诊断为肺风粉刺（痤疮）证属肾阴不足，相火过旺。治以滋阴降火处方：丹参（后下）20g 蔓荆子15g 生地20g 土茯苓20g 桑椹子20g 女贞子20g 旱莲草15g 侧柏叶15g 布渣叶15g 益母草15g 桑白皮15g 甘草10g 桑叶10g，7剂，水煎服，1日1剂。,3月9日复诊，面部粉刺脓疱
3、减少，丘疹颜色变淡，面油减少，大便好转，血热稍清，加夏枯草以散结以消丘疹。继服7剂。3月16日复诊，粉刺、脓疱基本消失，丘疹较前变平，面油减少，为相火敛降，瘀热消散；舌转淡红、苔白腻为脾有湿滞，上方加薏米以利湿健脾。继服7剂。3月23日复诊，面部皮疹消散，丘疹变平，遗留少许素色沉着。去夏枯草，加柴胡以疏散色素沉着，调理巩固，7剂。随访：2009年7月15日因皮肤瘙痒就诊，见其面部恢复美观，未见皮疹复发。,按：痤疮主要是由于素体肾阴不足、相火过旺，加之后天饮食生活失调和冲任不调，肺胃火热亡蒸头面，血热瘀滞而成。结合本案分析患者： 平素肝肾不足，经期腹痛为疏泄不畅的表现；面部散在粉刺、丘疹，小脓疱
4、，面油增多为肾阴不足、相火过旺，上熏头面所致；大便偏硬为阴液不足，大肠干涩之征；舌红，苔薄白，脉弦细为肾阴不足、相火过旺之诊，证属肾阴不足、相火过旺，故治以滋阴降火。,病案3,张某某 女 28岁 2011年4月16日首诊病史简介：颜面脓疱样痤疮反复发作数年，以唇口周围及鼻翼两侧为主。脓肿形成之后，数天方才溃破，或者必须依靠外科切开排脓之后方可愈合，甚是痛苦。寻求中医治疗，中医皆谓之乃热毒，必须清热解毒，服用五味消毒饮，黄连解毒汤等中药数十剂毫无效验。患者发现服用清热解毒之中药后痤疮成脓时间更长，每次切开后脓少血多，切口久不收口。 于是，患者经常奔走于皮肤科，美容科，普外科，中医科。脸上留下了不
5、少的疙瘩及手术伤疤。,现在症见：唇口痤疮甚多，淡暗红色，久不化脓，局部无明显发热感，左侧颧骨部位一脓肿切开后久不结痂收口，颜面油脂分泌甚多，白带量多，月经先后不定期，痛经。形寒畏冷，精神疲惫，极容易受凉感冒。舌淡，苔浮黄白厚腻，根部尤甚。脉沉。,寒瘀互结附子薏苡仁败酱散合当归赤豆散加黄芪主之制附片15 薏苡仁30 败酱草20 当归15 赤小豆30 黄芪50 4剂。,2011年4月26日二诊：服药第一剂时出现全身麻木，患者甚是惊恐，告知附子必须先煎1小时。余药后未见此症。4剂尽，前来复诊，颜面痤疮未再继续新发，恶寒减，颜面油脂分泌明显减少，白带基本正常，精神转佳，舌苔转薄，苔根部仍黄厚腻。脉沉细
6、。寒湿渐去，水瘀仍不利，当归芍药散合当归赤小豆散加黄芪黄芪50 当归10 赤芍15 川芎10 茯苓20 白术15 泽泻10 赤小豆25 连翘10 4剂,2011年4月29日三诊：服用上方后，精神抖擞，痤疮明显减少，未再新发，暗红的皮肤明显缩小。舌苔转薄白腻，脉细滑。阳气渐复，寒湿显减，黄芪建中汤合当归芍药散续进黄芪50 当归10 赤芍15 川芎10 茯苓20 白术15 泽泻10 赤小豆25 桂枝105剂,2011年5月5日：患者结痂已经脱落，患者颜面痤疮未再新生，皮肤紫暗明显缩小，颜面甚是光亮。夜寐及二便正常。此次月经来潮，无痛经，颜色尚可。舌淡红，苔薄白，脉细。水湿已去，气血未充，黄芪建中汤
7、培补气血以善后黄芪50 桂枝15 赤白芍各10 炙甘草10 当归10 生姜5片 大枣6粒 7剂,病案4,井某，男，15岁。初诊日期：2005年2月27日。患者食辛辣后，口周、双侧面颊出现丘疹脓疱，痒痛相兼，伴唇干红、咽红、嗜睡、神倦、磨牙、鼻衄、大便干。舌质红，苔黄，脉滑。,肺胃热盛型痤疮，治以清肺胃邪热。药用：蒲公英10 g，白芷10 g，连翘15 g，白蒺藜10 g，僵蚕15 g，蝉衣6 g，白鲜皮10 g，瓜蒌10 g，神曲15 g，白术10 g，茯苓15 g，忍冬藤15 g，白茅根15 g，桔梗10 g。 10剂水煎服，每日1剂，早晚饭后分服。,二诊：2005年3月13日。患者药后痤疮
8、大减，其余诸症亦减，仍有嗜睡、眠不安、做恶梦、咽痛、小便黄、大便干。舌红，苔黄。上方去神曲，加莲子心3 g、生薏苡仁15 g、陈皮10 g、黄芩10 g。 6剂。,三诊：2005年3月20日。诸症皆减，遗有少量皮疹，效不更方。继服上方10剂，皮疹基本消退，遗留暗红疹印。,按：患者正值青春发育阳热内盛之时，饮食不节则蕴积阳明，易生湿蕴热，热邪上熏于肺，肺胃热盛，外发于颜面则形成痤疮。阳明积热则唇干、磨牙、大便干、小便黄；肺经蕴热则咽红、鼻衄；湿热壅滞头目则嗜睡、头目不清。舌红、苔黄、脉滑，亦为肺胃热盛之象。,病案5,患者，男，21 岁，2010 年 1 月 13 日初诊。面部反复起疹 5 年余，
9、加重 2 月。患者 5 年前面部起疹，时轻时重，近 2 月加重，遂来就诊。现症见面部出油多，额部、下颌部可见丘疹、结节、囊肿，纳食可，夜寐差，小便调，大便不爽，2 日 1 行。舌质红，苔白厚腻，脉弦滑。常食辛辣及甜食，其父有同类病史。皮科情况：颜面脂溢明显，双颊部毛孔粗大；额部、下颌部粟粒大小红色炎性丘疹，下颌部可见较多的结节、囊肿及暗红色色素沉着斑。,辨证：湿热感毒，痰瘀互结证立法：清热解毒，活血软坚。处方：茵陈 20 g，连翘 30g，丹参 30g，野菊花 15g，黄连 10g，黄柏 10g，当归10 g，川芎 6 g，虎杖 20 g，北豆根 6 g，百部 10 g，大黄 3 g，泽兰 1
10、0 g，夏枯草 30 g，浙贝母 10 g。14 剂，水煎服，日1 剂。复方化毒膏外用丘疹结节处。,二诊：2010 年 1 月 20 日。药后新生丘疹不多，无新发囊肿及结节，双颊部炎性丘疹部分消退，下颌部可见结节、囊肿及暗红色色素沉着斑。纳可，大便2 日 1 行，偏干。舌边尖红，苔白腻，脉滑。于前方加山甲 6 g，僵蚕 10 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。,三诊：2010 年 2 月 3 日。病情缓解，药后新发皮疹少，面部油脂减少；颊部丘疹、结节部分消退部分较前为平，鼻部结节略多。纳食可，大便调。舌边尖红，苔黄腻，脉滑。继服前方 14 剂。三周后病情平稳，症状进一步改善，皮疹无新生，原面
11、部丘疹、结节基本消退，双颊部囊肿大部分吸收。纳可，大便调，1 日1 行。舌质淡红，苔白，脉弦。前方加生牡蛎 30 g、土茯苓 20 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。,按语：患者患病时间较长，面部虽可见炎性丘疹，但结节、囊肿较多，陈彤云教授认为此是“痰瘀互结”所致，病位在肺、脾、胃，是由于病程日久，肺胃积湿热久蕴不解，炼湿成痰，阻滞经络，气血瘀滞，痰与血结，结聚不散，而致面部结节、囊肿；热毒、瘀血、气滞是本病的病理基础，单纯的清热解毒不能解决瘀血、气滞的问题，故陈教授治疗时在应用清热解毒的同时配合了活血软坚法；,病案6,患者，女，37 岁，2008 年 3 月 13 日初诊。主诉: 颜面起斑
12、 4 年。患者平素工作紧张劳累，时感腰膝酸软，4 年前面部两颧、前额出现淡黑褐色斑，并逐年加深、扩大，有乳腺增生病史 2 年。现症: 两颧、前额呈淡黑褐色斑，边界不整，界限清晰，月经为后期且量少，经前乳房胀痛，心烦，腰膝酸软，失眠多梦，纳可，口干喜饮，大便干燥，舌质红，苔少、有裂纹，脉沉细。,辨证属肝肾阴虚，气血瘀滞。 治宜滋补肝肾，疏肝理气。给予六味地黄丸、二至丸加减治疗处方: 山茱萸 10 g，山药 15 g，熟地黄 15 g，桃仁10 g，红花 10 g，当归 10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，炒酸枣仁 10 g，泽兰15 g，益母草15 g，枸杞子15 g，黄精15 g，女贞子
13、 15 g，旱莲草 15 g，郁李仁 10 g，柴胡10 g，枳壳 10 g。服药 21 剂。,二诊：面部黄褐斑颜色变淡，范围同前，心烦、失眠均减轻，仍多梦，月经如期而至，但仍量少，经前乳房胀痛，舌质红，苔少、有裂纹，脉沉细。上方去枳壳，加丹参 20 g。继服 21 剂。三诊：斑色变浅，范围明显缩小，全身症状均有所改善，月经量有所增加，大便不干，口干减轻，仍有腰膝酸软，舌脉同前。上方加菟丝子 15 g、杜仲 10 g。再服 21剂。,面部色斑明显消退，皮肤有光泽，双颧部尚可见残留的绿豆大小的数块浅黑色斑，月经后期3 5 d，经量增加，但经期仍感乳房胀痛，睡眠转安，情绪稳定，大便正常，舌红，苔少
14、、有裂纹，脉沉细。上方去酸枣仁，加郁金 10 g。14 剂。嘱患者服药后如见效，可再服 14 剂。服药 2 个月后，面部黄褐斑基本消退。,病案7,黄某某，女，45岁。双面颊部对称性色素沉着7-8年。7、8年前双面颊部开始出现黄褐色斑点，且色素沉着逐渐加深，范围逐渐扩大，5年来多次在美容院做美白护理，效果不佳。门诊见患者色素沉着主要分布于双面颊部，皮损较对称，呈棕褐色，形状不规则，不高出于皮肤，无瘙痒、疼痛等感觉异常。平素易感乏力倦怠，急躁易怒，口干微苦，大便干结，2-3日一行，月经常延期，经前双乳胀痛，舌红，苔薄黄，脉弦。,证属气阴两虚，肺胃郁热。治拟益气养阴，清肺胃郁热。自拟消斑方加减。处方
15、：生黄芪30 生地12 玄参12 麦冬12生山楂30 黄芩9 炙麻黄10 桑白皮12广郁金9 制香附9 丹参30 丹皮9 七剂嘱患者中药头煎、二煎按常规煎服，第三煎适量多加水煎煮，先以蒸汽熏蒸面部10分钟，后用药汁轻拍洗面部5分钟，药汁保留半小时后温水洗净面部，每日1-2次。,二诊：前方内服外洗，7日后双面颊部色素沉着略变淡，精神较舒，时感口干不适，大便通畅，1-2日一次，舌红，苔薄，脉弦。此乃药中病机，诸症好转，守方续进，前方去丹皮，加肉苁蓉。14剂三诊：双面颊部色素沉着明显变淡，精神气色佳，口干已除，大便通畅，1日1-2次，月经如期而至，量较前略增多，经前双乳胀痛较前减轻，舌红，苔薄白，脉
16、弦。仍以益气养阴，清热舒肝为法，前方去丹参。14剂约3月余，面颊部色斑基本消退，余无不适。,按语：中医对黄褐斑的认识多集中在肝、脾、肾以及血瘀方面进行辨证治疗，虽有一定的疗效，但往往力有不逮。我们经过多年的临床实践，认为气阴不足，肺胃郁热为本病的病因病机，气阴之虚为其本，而肺胃郁热为其标。本患者符合黄褐斑诊断，同时伴有乏力倦怠，急躁易怒，口干微苦，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦等症，四诊合参，证属气阴不足，肺胃郁热。故治疗采用益气养阴，清肺胃郁热之法。,病案8,吴某,女,34岁,2000年2月5日因面颊褐色斑点半年就诊。述起病前因贪凉而腹泻,经治后腹泻痊愈,然而面颊部出现多个大小不一的浅褐色斑点
17、,后渐增大,颜色加深,伴月经量多、色淡,畏寒,腰膝酸软,舌淡、苔白,脉细弱。,证属脾肾阳虚,痰浊阻络。治以温阳补血,散寒通滞。处方:熟地20 g,黄芪30g,肉桂6 g,麻黄6 g,炮姜10 g,白芥子10 g,鹿角胶12 g,当归12 g,川芎10 g,炙甘草6 g,白术12 g。 5剂,5剂后斑色变淡,上方加柴胡10 g,续服10剂,皮色如常,诸症消失。按:患者脾胃虚弱,加之过食生冷,导致脾阳不足,运化失司,秽气浊痰阻滞于脉络,上犯颜面,故治疗当补肾健脾、温经化痰通络,阳和汤正合此意,药中病机故获痊愈。,病案9,患者某，女，32岁。2006年5月9日初诊。因甲状腺进行性肿大1年，由外地专程
18、来诊，刻下无汗出、口渴、多食易饥等症，大便干结，小便调，眠安，月经如期，生活安逸，心情舒畅，甲状腺肿大度，颈部有压迫感，质软，边界清晰，无结节，目不突起，面肤油腻，满布黧黑斑及红色丘疹，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦数。,脉证显示，患者病机关键在于肝胆火旺，熏灼脾土，化生湿热，循经交蒸颜面。中医诊断：瘿瘤（痰凝气结）；黧黑斑（相火上扰）；粉刺（相火上扰）。西医诊断：甲状腺功能亢进症；黄褐斑；寻常性痤疮。治疗以清化痰热，散结消瘿为主，余症先不考虑。,处方：生牡蛎30g，煅瓦楞子15g，海螵蛸10g，海蛤壳10g，浮海石10g，昆布15g，海藻15g，海带30g，莪术10g，三棱10g，青皮10g，全瓜蒌20g。5剂，每日1剂，水煎，分3次温服。,患者服完5剂复诊，甲状腺肿大无明显改善，而面垢、黧黑斑、痤疮则全部消失，面色红润光洁，此笔者制方之初未始料及者。,
