1、慢性阻塞性肺疾病-诊疗与康复,第五医院 康复科朱轶锋,定义与病理,慢性支气管炎：咳、痰、喘反复发作（每年3个月以上，连续2年）的慢性过程。阻塞性肺气肿：气道不可逆阻塞，进行性的呼吸困难（分气肿型，支气管炎型，混合型）。特征：气道阻塞，不完全可逆气流受限。定义：是以慢性进行性不完全可逆性的气流受限为特征的一组疾病的总称，可以伴有气道高反应性。 肺囊纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎不属于COPD .-是肺动脉高压，肺源性心脏病，心肺功能衰竭的常见并发症。,患病率高，死亡率高和费用高分布： 地区分布-我国农村高于城市 时间分布-近20年死亡率明显上升， 人群分布-低龄化，95%为55岁以
2、上患者, 男性多于女性,流行病学特点,流行病学特点,死因：全球第4经济负担：全球第5发病情况： 大约50%的吸烟者会患COPD全球40岁以上成人COPD发病率约为9-10%随年龄而增长男女 北南 冬季夏季,流行病学特点,COPD是中国主要致死性疾病2005年 城市疾病死亡构成 占总死亡数（%）1 恶性肿瘤22.72脑血管病22.23心脏病17.94呼吸疾病（主要是COPD） 12.65损伤和中毒 8.32005年 农村疾病死亡构成 占总死亡数（%） 1 呼吸疾病（主要是COPD） 23.52脑血管病21.23恶性肿瘤20.14心脏病11.85损伤和中毒 8.5,危险因素,个体因素环境因素： 吸
3、烟 ：患病率与吸烟时间及量呈正相关 职业性粉尘和化学物质： 空气污染： 感染：以肺炎链球菌，流感嗜血杆菌为主,临床表现-症状和身体评估,心肺功能代偿期（包括缓解期）：-咳（常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰）、痰（白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝，清晨排痰较多，可有脓性痰）、喘（重度患者或者急性加重期出现喘息）、气短或呼吸困难（早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致休息或日常活动后出现气短-标志性症状）心肺功能失代偿期（包括急性加重期）： -呼吸衰竭（主）：低氧血症和（或）高碳酸血症。 -心力衰竭：以右心衰为主，也可出现心律失常。,体征,1、视诊 桶状胸2、触诊 双侧语颤减弱3、叩诊 肺部过轻音，心浊
4、音界缩小，肺下界下降，肝浊音界下降。4、听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分可闻及湿啰音或干啰音。,辅助检查,肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，诊断COPD 的金标准。第一秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）之比（）减少，慢支可70%，慢阻肺可60%，是评价气流受限的一项敏感指标；第一秒用力呼气量（FEV1）占预计值百分比是评估COPD严重程度的良好指标；吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及 FEV180%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限。,胸片检查 早期可无变化，以后可出现肺纹理增多，X线检查对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及其他肺疾病鉴别之用。胸
5、部CT 检查 不应作为COPD的常规检查，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。动脉血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要意义。其他实验室检查 合并细菌感染时外周血白细胞增高，核左移。痰培养可查出病原菌：常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等。,严重程度分级,分级 FEV1/FVC FEV1/预计值 表现0级（高危） 有慢性咳、痰有危险发病因素1级（轻度） =80% 有或无慢性咳、痰2级（中度） 70% 50-79% 伴活动后呼吸困难 或伴慢性咳、痰3级（重度） 70% 30-49% 明显呼吸困难， 活动耐力下降，或伴慢性咳、痰4级（极
6、重度） 70% 30%或50% 伴呼衰或右心衰,鉴别诊断,1、支气管哮喘 发作性喘息、两肺布满哮鸣音、家族或个人史、症状经治疗后可缓解或自行缓解、气流受限多为可逆性、支气管舒张试验阳性。但某些情况下慢性支气管炎合并支气管哮喘，这种情况下，气流受限不完全可逆，两种疾病难以区分。2、支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体肺部固定湿啰音。CT可以鉴别。3、肺结核 午后地热、乏力、盗汗等结核中毒症状。痰检可发现抗酸杆菌、胸部X线可见病灶。4、弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，X线CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素
7、治疗有效。5、支气管肺癌 刺激性咳嗽咳痰，可痰中带血，胸部X线、CT可发现占位病变，痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以致肺活检，可以明确诊断。,治疗,一般治疗：戒烟，避免职业或者环境粉尘、刺激性气体吸入，脱离污染环境。急性加重期的治疗：1、确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见原因的是细菌或病毒感染。2、根据严重程度决定门诊或住院。3、支气管扩张剂 异丙托溴铵雾化。4、低流量吸氧 一般浓度28%-30%，避免氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,5、抗生素 根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感试验情况积极选用抗生素治疗。选用阿莫西林/克拉维酸，第二代头孢菌素，大环内酯类，或喹诺酮类口服，较重应用第
8、三代头孢菌素静脉滴注治疗。6、糖皮质激素 甲泼尼龙针，连续5-7天。7、祛痰剂 盐酸氨溴索针、乙酰半胱氨酸片等。,慢阻肺稳定期药物选用,支气管扩张剂- B2受体激动剂,B2受体激动剂支气管扩张剂*兴奋B2受体快速缓解喘息症状*舒张平滑肌*减少MC和嗜碱C脱颗粒与介质释放*降低微血管通透性*增加气道上皮纤毛的摆动*副作用：心悸、骨骼肌震颤等#常用有：短效沙丁胺醇气雾剂、（4-6H）舒喘灵、喘康素、美普清,长效（12H）福莫特罗、沙美特罗,支气管扩张剂-抗胆碱能药,抗胆碱能药（无依赖性）支气管扩张剂 * 阻断气道平滑肌M受体，抑制细胞内CGMP（肥大细胞表面M受体）的合成，降低迷走神经张力使支气管
9、扩张及分泌物减少。 *通过降低细胞内CGMP（肥大细胞表面M受体）而提高CAMP /CGMP比值，减少肥大细胞的介质释放平喘。 *大气道M受体比小气道密，解痉效果以大气道为主。 *副作用：口干、心脏作用、高血压、皮疹、尿储留等。#常用有：短效异丙托溴铵，长效噻托溴铵。,支气管扩张剂-茶碱,茶碱支气管扩张剂*具有舒张支气管平滑肌的作用*小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用*具有强心、利尿、扩张冠脉和兴奋呼吸中 枢和呼吸肌的作用*与激素、抗胆碱药合用：协同*与B2受体激动剂合用：慎重*副作用：恶心、呕吐、头痛、兴奋、癫痫发作、心律失常等。#常用有：茶碱，控释茶碱,慢阻肺主要治疗用药,抗胆碱能药短效抗胆
10、碱能药（SAMA）长效抗胆碱能药（LAMA）,2受体激动剂短效2受体激动（SABA）长效2受体激动（LABA）,糖皮质激素(吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4抑制剂,茶碱,长效2受体激动剂 +吸入糖皮质激素 （ICS/LABA）,20,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,短效2激动剂（SABA）,短效抗胆碱能药（SAMA）,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,现有剂型,副作用,选择性M-R拮抗剂,长效2激动剂 (LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,长效抗胆碱能药（LAMA）,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,吸入型糖皮质激素（ICS）,非
11、特异性抗炎作用,长效2激动剂 (LABA),联合,用药的主要注意事项：,用药的主要注意事项：1、应用茶碱忌随意加量2、抗生素慎重使用（不排除病毒感染，及时停药，忌长期使用）3、吸入剂（激素）用药后要漱口4、胆碱能类药应避免雾入眼睛5、B2受体激动剂每日用量12次,COPD长期治疗的目标,缓解症状预防疾病进展改善运动耐受能力改善健康状态防治急性加重防治并发症降低死亡率,预防和社区护理干预,治疗 护理措施家庭氧疗呼吸功能的康复指导预防原则,护理措施,一般护理1、环境2、休息与活动3、饮食4、基础护理用药护理1、支气管舒张剂2、糖皮质激素心理护理健康教育：介绍COPD相关知识，建立遵医行为；避免危险
12、因素；提高机体抵抗力；正确氧疗；指导呼吸功能锻炼。,家庭氧疗,定义：长期家庭氧疗（LTDOT）是指患者脱离医院环境后返回社会或家庭而实施的氧疗（LTOT）。每日仅在夜间（包括睡眠时间）吸氧12小时称为夜间氧疗。长期家庭氧疗（LTDOT）的益处：1、纠正低氧血症和减慢肺功能恶化2、降低肺动脉压，延缓肺心病进展3、提高生存率4、提高生活质量5、改善神经精神症状,家庭氧疗,目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2大于或等于60mmHg和（或）使SaO2升至90%，维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。原则：COPD患者的家庭氧疗原则是低流量持续给氧。 1、低流量（1-2L/min）低浓度
13、（30%） *氧气是呼吸抑制剂* 2、长期（每天大于15小时）方法：鼻导管为最普遍使用的方法。,家庭氧疗,氧疗的副作用1、物理性危险：火灾、罐爆炸、导管或面罩损伤，粘膜干燥。2、吸氧不当引起二氧化碳储留（重者呼吸抑制）。3、氧中毒4、肺不张5、晶状体后纤维组织增生,家庭氧疗,LTDOL常用的氧气来源1、氧立得：通过化学制剂反应得到氧气，是利用过氧化氢固体压片和水在常温下反应生成氢氧化钠和氧气的原理制成但维持时间短。2、氧气袋：受到体积的限制，不能使用很长时间，适用于急救时候使用。3、高压氧气瓶和液氧瓶：储氧的容积大，但需定时更换。4、制氧机：可满足患者长时间的吸氧要求，但有缺陷如噪音。,呼吸功
14、能的康复锻炼,腹式呼吸训练去除呼吸道分泌物松弛与锻炼*肺康复的力量支持-社区辅助，家庭支持，医院帮助：医师、物理治疗师、营养师、护士、教育师、心理治疗师。*肺康复治疗的最佳疗程：7周或20节课，循证医学显示10节课可后20%患者有反应，20节课后70%患者症状改善和6分钟步行距离的提高。,呼吸功能的康复锻炼,为什么要进行呼吸锻炼： 1、能够有效地改善肺功能，畅通呼吸道，能够直接促进氧的吸入和分布。 2、增加氧的吸入量和血氧饱和度。 3、提高肺泡与血液、血液与组织之间的气体交换能力，从而使机体各部分获得更为充分的氧气。 4、呼吸锻炼是治疗身心疾病的良方。,呼吸功能的康复锻炼,横隔膜呼吸法对身体的
15、三大功效： 1、横隔膜呼吸不同于浅促的呼吸，它使气体充满整个肺部，供应身体充足的氧气。 2、横隔膜呼吸将呼吸所产生的废物二氧化碳呼出体外。 3、横隔膜上下移动，犹如温和的按摩，促进脏腑之血液循环，增强它们的机能。,呼吸功能的康复锻炼,呼吸的分类： 1、腹式呼吸：肺底部呼吸为主。 正常男性及儿童以其为主。 2、胸式呼吸：肺中上部呼吸为主。 正常女性以其为主。 3、完全呼吸：肺上中下部呼吸为主。,呼吸功能的康复锻炼腹式呼吸训练,指导患者自我训练： 1、腹式呼吸的目的：使横隔的活动变大，使每次的通气量、呼吸频率、动脉氧分压上升，使呼吸频率、分钟通气量减少。 2、腹式呼吸的正确实施，胸廓保持不动，用腹
16、部的起落显示。注意三要素：用鼻吸气、用嘴呼气；呼吸慢而深；吸气时间短，呼气时间长。 3、双手辅助自我腹式呼吸训练。 4、单手辅助自我腹式呼吸训练（仰卧位吸呼比1：2、左侧卧位、右侧卧位、头低100左右足高位、高位坐站行走） *注意事项：1）体位遵医而行。2）训练时呼吸控制在 8次/分左右。3）每次训练以5-7次为宜，休息后再练习。 4）日常生活中加以应用。,呼吸功能的康复锻炼腹式呼吸训练,协助患者训练 1、让患者跟着护士呼吸以减慢呼吸频率， 避免机体消耗能量增加加重呼吸道阻塞。 2、护士用手放在患者腹部协助训练。,呼吸功能的康复锻炼腹式呼吸训练,缩唇呼气撅唇呼吸（配合腹式呼吸练习） 1、目的：
17、使气道的内压增高，能防止气道的陷闭，使每次的通气量上升，呼吸频率、每分钟通气量降低，可调节呼吸频率。 2、方法：呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。注意要素：闭嘴用鼻吸气，强调缩唇时呼气，吸呼比1：2-5，呼吸频率小于20次/分。 3、重点：在于缓慢，通过延长呼气时间， 改善呼吸的深度，使二氧化碳有效地呼出体外。避免呼吸道发生凹陷萎缩。,呼吸功能的康复锻炼腹式呼吸训练,指导患者在日常生活活动中应用 1、不能停止日常生活活动 2、在日常生活活动中不要屏住呼吸 3、在弯腰等活动中应用：弯腰前吸气，弯腰时呼气（与正常人相反） 有利换气的姿势及借助辅助物品 1、有利换气的姿势：当患者呼吸
18、困难时，上身前倾可帮助呼吸的辅助性肌肉的使用（松弛坐位、站位、靠墙站位等）。 2、借助辅助物品。,呼吸功能的康复锻炼去除呼吸道分泌物,叩击法：机制为当存有分泌物的肺节受到叩击时，可使分泌物黏液引流至细支气管中。 1、方法：手呈杯状以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，力量适中，每一肺叶叩击1-3分钟，每分钟120-180次，每次5-15分钟，餐后2小时至餐前30分钟完成。 2、注意点叩击前最好使用支气管扩张剂，叩击中可吸氧，注意生命体征的变化与引流合并进行，叩击中指导深呼吸与有效咳嗽交替进行。 3、禁忌症:有出血倾向者。 4、停止指征：患者疼痛时。,呼吸功能的
19、康复锻炼去除呼吸道分泌物,胸壁震荡法，双手掌重叠，置于欲引流的胸廓部位，吸气时放松，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，快速收缩和松弛手臂和肩膀，震荡患者胸壁5-7次，每一部位重复6-7个呼吸周期。引流中可胸部按摩：手呈杯状，做叩击30-40秒，手掌按在病灶相应的体表部位，与呼气同时采用颤摩法，重复3-5次为一周期，可进行2-3个周期。,呼吸功能的康复锻炼去除呼吸道分泌物,指导正确的深呼吸和咳嗽 1、深呼吸与有效咳嗽相交替 2、有效咳嗽三部曲（1）头前屈轻咳数次，震颤作用。（2）腹式呼吸和缩唇呼吸运用，有助于呼吸道内黏液下的管道充满了足够的气体，而利于排出。（3）反复做前倾与端坐活动后
20、以前倾体位将痰咳出。 3、避免用力咳嗽，以免刺激支气管树。 4、深呼吸加翻身拍背。,呼吸功能的康复锻炼松弛与锻炼,松弛： 1、目的：松弛运动可以减低患者的肌肉紧张程度，肌肉松弛后减少耗氧量、二氧化碳及呼吸频率。 2、方法：身心放松借助按摩或静气功练习或借助肌电反馈技术进行前额肌、肩带肌的放松。,呼吸功能的康复锻炼松弛与锻炼,锻炼： 1、原则选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度及锻炼时间，运动量宜从小量开始，量力而行，逐渐增强运动耐受能力和逐步调整活动状态。(细小变化中追求长远效果、注重主观体验、顺其自然、循序渐进、持之以恒) 2、呼吸体操：腹式呼吸基础上加体操运动，包括压胸、含胸、体侧曲、抱膝
21、、转体、抱胸、下蹲抱膝、高抬腿踏步、站桩呼吸。 3、耐力训练（有氧训练法）：方法步行、慢跑、登梯、踏车、园艺、家务劳动、太极拳、广播体操、柔软操、气功，通常可作6分钟行走距离测定，了解患者的活动能力，采用亚极量行走和登梯练习改善耐力。 4、提高上肢活动能力的训练：每日2次，活动1-2分钟，休息2-3分钟，可加重0.5-3Kg。,呼吸功能的康复锻炼松弛与锻炼,锻炼：1、运动时间：低强度、长时间锻炼比高强度、短时间锻炼易接受。起始从5-10分钟/次，4-5次/日过渡至20-30分钟/次， 3-4次/日。2、运动的正常反应：适当的劳累感，适度的喘息，适度的发汗，适度的肌肉痛。3、运动锻炼的强度：以出现轻微气促和心率增快为限（目标心率），气促停止运动10分钟后缓解。 目标心率=（220-年龄）X（0.85-0.65）4、运动锻炼方法：包括骨骼肌放松，上下肢训练，腹肌训练，呼吸肌训练、家居训练。5、中止运动的指标：胸痛，重度的呼吸困难，强烈的疲劳感，头部的眩晕，恶心。,预防原则,COPD疾病的重要特征为气流受限呈进行性发展且不可逆，长期规范化的防治有利于患者及家庭甚至社会。 一级预防：是降低COPD发病率的关键二级预防：早发现、早诊断、早治疗和定期随访是成功治疗COPD的关键。三级预防：打破传统病理模式演进过程，提高患者的生活质量。,谢谢,
