1、,LOGO HERE,社区护理学 PBL 案例汇报,2013级护理4班,PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛：,CONTENTS,社区护理学 PBL,01,第 一 幕,第 二 幕,02,第 三 幕,03,课程感受与建议,04,COMPANY | LOGO,情况简介,刘成，男，1972年7月出生，汉族，已婚，大学毕业，某物业公司部门主管。现住址：海淀区东升园公寓*号楼*单元*室。医疗费用类型：社会基
2、本医疗保险。2013年刘成在单位体检时发现血糖偏高，在北医三院诊断为“2型糖尿病”，之后一直口服二甲双胍0.5g tid，血糖监测不规律，偶测空腹血糖为5-7mmol/L，餐后血糖8-10mmol/L，无明显不适。2014年12月22日首次来社区卫生服务站开药。社区护士张玲为刘成建立了居民健康档案。刘成身高172cm，体重85kg，腰围90cm，臀围101cm。其所在单位隔年体检一次，2010年发现血脂增高，2014年发现血糖和血脂增高，未见其他异常，既往无药物过敏史。其父亲有高血压，母亲患有糖尿病。刘成饭量较大，每餐主食4-5两，荤素搭配，口味偏咸。体育锻炼不规律，每周1-2次，每次30分钟
3、左右，主要形式是散步。1992年开始吸烟，每日5支以上。刘成自诉对糖尿病比较了解，就是少吃甜的，管住嘴，自觉控制比较稳定，没有任何不适。刘成一家三口同住，妻子为小学教师，双方父母均在外地，女儿13岁，初中二年级，家庭和睦。夫妻平素均工作繁忙，时常加班，与邻里交往不多。当日，张护士和王医生给其测血糖和血压，随机血糖为12.5mmol/L，血压130/80mmHg。王医生建议他明天再来测空腹血糖。第二日空腹血糖值为8.5mmol/L。王医生将刘成二甲双胍剂量调整为0.75g tid，并告诉刘成两周后到社区卫生服务站来复诊，期间有任何不适也可以随时复诊。,刘成存在哪些健康问题？,刘成有哪些不良的生活
4、习惯？,关于刘成的家庭还有哪些资料需要收集？,刘成家里还有哪些潜在的问题？,提出问题,Question 1,Question 2,Question 3,Question 4,Question 1糖尿病高血脂肥胖,Question 2高盐饮食吸烟运动不规律血糖监测不规律,Question 3脂肪、盐摄入量服药规律与否糖尿病知识水平饮水与排泄量三餐地点足部情况家人BMI和血糖,Question 4高血压高危人群女儿青春期心理健康家人是糖尿病和高血压的高危人群,问题解析,遗留问题,一、针对患者的问题要补充收集的资料饮食：每天摄入的盐量与油脂是多少、在家与在外面吃饭的次数与习惯、每天的餐量是多少、荤素
5、搭配的习惯、每天的水分的出入量是多少、有无引用咖啡的癖好、是否有饮酒的癖好、家中做饭的成员是哪一位运动：平时的运动场所主要在哪里、频率如何、平时的休闲娱乐方式以及是否健康、足部神经末梢敏感度（糖尿病足）疾病：之前体检的结果（血脂和血糖结果）、家庭成员有无慢病史、父母的慢性病病情程度用药：用药是否规律、有没有服用其他药物社会：平时工作的具体内容、社会关系（单位与家庭）、主要的家庭决策者是谁(进行宣教)、生活中的压力主要是什么、最近有无应激事件其他：睡眠情况与作息习惯、有无焦虑或抑郁 、女儿的心理及生理情况,遗留问题,二、血脂的指标以及合适范围，检测频率正常人血脂标准的范围是： 血清总胆固醇 2.
6、9 5.17mmoi/l； 血清甘油三酯 0.561.7mmoi/l； 高密度脂蛋白胆固醇 0,942.0mmoi/l； 低密度脂蛋白胆固醇 2.073.12i/l对于高血脂的高危人群，建议每3-6个月测量一次,三、二甲双胍的作用及调整方法仅降糖尿病患者血糖，对正常人无影响。 .促组织摄取葡萄糖； .增加无氧酵解； .减少肠道葡萄糖吸收； .减少肝内糖异生； .增强胰岛素作用； .拮抗胰高血糖素。二甲双胍还能降低高血脂病人甘油三酯、胆固醇、LDL、VLDL，具有心血管保护作用。二甲双胍起效最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d；疗效呈现剂量依赖效
7、应，在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量（2000mg/d）以使患者血糖达标并得到长期良好控制,遗留问题,四、血糖正常值及检测血糖时间1、餐后1小时：血糖6.7-9.4mmol/L。最多也不超过11.1mmol/L（200mg）。2、餐后2小时：血糖7.8mmol/L。3、餐后3小时：第三小时后恢复正常，各次尿糖均为阴性。孕妇血糖正常值1、孕妇空腹不超过5.1mmol/L。2、孕妇餐后1小时：餐后1小时血糖值一般用于检测孕妇糖尿病检测中，权威数据 表明孕妇餐后1小时不得超过10.0mmol/L才是血糖的正常水平。3、孕妇餐后2小时：餐后正常血糖值一般规定不得超过11.1mmol/
8、L，而孕妇餐后2小时正常血糖值规定不得超过8.5mmol/L。血糖监测时间1、餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。2、餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。3、睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。4、夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹的血糖。5、出现低血糖症状时应及时检测血糖。,遗留问题,五、血压监测频率及标准家庭血压监测时，应每日早（起床后）、晚（上床睡觉前）各测量次，间隔min。初诊患者，治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标或不稳定患者，应在
9、就诊前连续测量 ；血压控制良好时，每周测量。通常，早上的血压较高，晚上的血压较低。如果在理想状态下，能够在早上测量到一个人一天中最高的血压，而在晚上测量到其一天中最低的血压，将能够实现对血压的全面了解。通常，早上测压应在起床后的数小时内进行，但应在早上服用降压药物之前。进食有时会明显影响血压，因此，应尽可能在早饭前测量血压。鉴于国内医院通常测量坐位血压，家庭血压监测也应尽可能取坐位。测压前应排空膀胱。与早上测压相比，晚上测压的条件更加难以控制，建议测量晚饭后、洗浴后、服药后的就寝前血压。,遗留问题,六、吸烟对糖尿病和冠心病的致病机理糖尿病：烟叶不完全燃烧会产生有害的物质，包括尼古丁、一氧化碳、
10、焦油等，会破坏人体脏器细胞，包括负责调节人体血糖的胰腺。胰腺功能受损后，其分泌胰岛素的功能就会减弱，从而增加糖尿病患病的风险。另外，烟草中有一种天然成分去甲烟碱，会使血管收缩、痉挛，导致血供减少，组织缺血、缺氧会刺激肾上腺素的分泌，引起血糖、血压升高，破坏血糖的稳定。冠心病：能激惹和加重冠心病发病的主要成分是尼古丁和一氧化碳。尼古丁作用于交感神经系统，使心跳加快，血压升高。刺激肾上腺，促使其释放更多的儿茶酚胺，从而增加心肌的应激性和心率，引起血管收缩和血压升高。尼古丁对心脏的刺激作用使心脏的负荷增加，心肌耗氧量增加，造成动脉壁和心肌缺氧。尼古丁还可刺激心脏的传导系统，诱发心动过速和其它类型的心
11、律失常。一氧化碳与血红蛋白的亲合力比氧气高250倍，当人们吸入较多的CO时，它与血红蛋白结合形成大量的碳合血红蛋白，而氧合血红蛋白大大减少。从而导致动脉壁缺氧，使动脉壁水肿，促进脂质渗入和沉着，促发动脉粥样硬化。,遗留问题,七、冠心病的高发因素高血压：据统计这类人群70-80%会并发冠心病。但只要你把血压控制正常，就可以大大延缓冠心病发生。糖尿病：糖尿病对心血管危害极大，目前把它看做冠心病的等危症，一定要把血糖控制在合适范围，才可以减少冠心的发病。血脂异常：尤其是低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低。所以治疗血脂对预防冠心病尤为重要。吸烟、饮酒。部分病人仅有大量吸烟就可以心肌梗死，所以戒烟、限酒
12、可防治冠心病。肥胖、不爱运动、久坐亦是冠心病的易患因素。健康的生活方式有助于预防冠心病。家族史：父母、兄弟姊妹有冠心病者，特别是有猝死家族史者，一定要警惕冠心病，提前做好防治，可大大降低冠心病发病率，减少猝死发生。过度劳累、过度熬夜、长期精神压力大、脾气暴躁者冠心病发病率也较普通人高。所以要合理安排作息时间，劳逸结合、思想放松，保持良好心态平衡，亦可减少冠心病发生。,遗留问题,八、糖尿病足1.定义：糖尿病人因神经病变而失去感觉和因缺血失去活力，合并感染的足称为糖尿病足，是常见的糖尿病慢性合并症之一。2.Wagner分级法 0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染
13、 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟、前足背） 5级 全足坏疽3.临床检查神经系统检查 皮肤温度检查 压力测定周围血管检查 检查是否感染,遗留问题,九、糖尿病足的预防。要对于新发糖尿病患者做好教育工作，使其认知血糖长期控制的重要性，提高其糖尿病治疗的依从性。根据患者的年龄、糖尿病病程、各脏器功能情况、寿命等，选择合适的治疗方案，在不出现低血糖的前提下，合理地控制血糖控制，减少各种并发症的产生。要对年龄45 岁以上、糖尿病病程10 年以上的患者，进行糖尿病慢性并发症筛查。 对足癣、皲裂、崁甲、糖尿病周围神经病变这些高危
14、糖尿病足患者的原发疾病进行恰当地治疗，防止发展成为糖尿病足。形成良好的生活习惯，每天做好足卫生，每天检查足局部是否有破溃、摩擦伤、胼胝，发现问题应及时处理。选择适当的鞋和袜，避免穿紧口袜、小号鞋、硬鞋等，以防影响足局部血液循环或造成足局部摩擦伤、挤压伤。穿白色袜子，以便在局部有破溃时及时发现。洗脚或者泡脚时，水温要适当，防止烫伤。在寒冷季节，要做好足部保暖，防止冻伤发生。,遗留问题,十、糖尿病并发症表现以及预防措施.酮症酸中毒：疲乏、无力、“三多一少”加重，消化道症状，头痛、嗜睡等神经系统症状，病情持续恶化会引起全身症状。预防要按时按量治疗，合理饮食，减少创伤、手术、感染等刺激。高渗状态：严重
15、高血糖，血压升高，脱水；预防要饮水充足，控制糖的摄入。低血糖：心悸，出汗，无力，面色苍白，心率加快；预防要按时按量饮食和治疗，不要只使用碳水化合物。大血管病变：动脉硬化，疼痛、感觉异常，局部缺血。微血管病变：视网膜（出血、渗出物、失明），肾（蛋白尿、水肿、高血压、后期尿毒症），神经（肢端感觉异常，麻木烧灼感和针刺感，疼痛，夜间寒冷加重，肌肉萎缩），心肌（心衰、心律失常，心源性休克，猝死）。糖尿病足：足部感染、溃疡，坏疽。,遗留问题,十一、二型糖尿病患者控制的标准。血浆葡萄糖：空腹时，4.46.1mmol/L 为良好，6.27.0mmol/L 为一般，7.0mmol/L 为不良；非空腹时，4.4
16、8.0mmol/L 为良好，8.010.0mmol/L 为一般，10.0mmol/L 为不良。糖化血红蛋白：8.0 为不良。糖化血红蛋白是葡萄糖和血红蛋白发生糖化反应而生成的，糖化过程缓慢进行，糖化血红蛋白一旦形成不再解离，它取决于红细胞在120天生命期间暴露于血液中的平均血糖浓度，故它能确切反映测试前48周内的平均血糖情况。,遗留问题,十二、患者的健康管理计划1、戒烟强调吸烟对身体的危害，树立戒烟的正确认识，在家人的帮助和监督下进行，可以使用食品替代或者培养健康兴趣爱好的方法辅助戒烟。目标：一个月内吸烟量减至2支/天以下，三个月吸烟量减至1支/天，半年内完全戒除，长期坚持不吸烟。2、饮食、运
17、动和用药宣教饮食与运动对于血糖控制和高血压的预防的重要作用，根据患者家庭的情况，自己带盒饭作为午餐，与全家人一起控制盐和油脂的摄入。建议患者上下班根据自己的情况步行或者骑车，根据医生建议在空闲时间足量运动。全家人注意监测体重变化，患者本人根据医生护士建议定期监测血糖、血压。目标：患者妻子女儿的BMI控制在18.5-23.9（如果之前都正常）；患者6个月体重减14kg，三个月内空腹血糖降至6.1mmol以下或餐后血糖降至7.8mmol以下，血压一直保持在140/90mmHg以下,遗留问题,十二、患者的健康管理计划3、休息和娱乐保持充足睡眠，自感第二天无困乏即可；建议家庭经常组织活动出游、参观等等
18、，促进心理卫生；建议有时间多参与社区邻里组织的活动，融入社区大家庭目标：一个月后全家人焦虑量表评分达正常（低于50分），抑郁量表评分达正常（指数低于50%）当患者成功完成一个阶段目标，给予适当的鼓励、支持或奖励。随着计划的进度发展以及个人情况，随时调整计划以及目标。,情况简介提出问题问题解析遗留问题,情况简介,2015年1月5日，刘成未到社区站复诊，张护士给刘成打电话。刘成说年底太忙，没空去医院。张护士征得刘成同意，约定1月10日上午到刘成家去家访。 上午9点，王医生与张护士一起来到刘成家。刘成家为90年代建的塔楼，15/26层，有电梯。一进门，张护士就看到刘成家门口摆放着一双崭新的男士皮鞋。
19、刘成说公司要求员工上班必须穿正装，新买的鞋有些小了，这两天有些脚疼。刘成家为两室一厅，内环境较为整洁。张护士先给刘成测血糖，早餐后两小时血糖为6.8mmol/L。测完血糖，刘成主动将消毒棉签、血糖针和试纸扔进家里的垃圾桶。针对近日情况，刘成述，这周由于应酬较多，饮食是控制不好，常吃多了，就加半片或1片药；喝酒较多，一周2-3次，每次半斤白酒（30-50）度；烟尽量少抽，每天保证不超过5支。在进一步交谈中，张护士得知，刘成不愿意单位的人知道自己有糖尿病，所以在应酬时不明显拒绝。针对刘成未能复诊的情况，刘成表示以后会尽量坚持每周去社区医院查一次血糖。 此时，刘成爱人王芳买菜回来了，王芳今天买了牛肉
20、、土豆、白菜、豆芽等，女儿喜欢土豆炖牛肉，刘成高血脂要少吃肉，就多吃点土豆。家里油是2个月一桶（5L），盐一个月1袋（500g），酱油2个月1袋（250ml）。另外王芳告诉护士刘成和女儿比较喜欢边看电视边嗑瓜子，每周买1斤瓜子，1斤栗子。,刘成存在哪些健康问题？,刘成有哪些不良的生活习惯？,关于刘成的家庭还有哪些资料需要收集？,刘成家里还有哪些潜在的问题？,提出问题,Question 1,Question 2,Question 3,Question 4,Question 1糖尿病高血脂肥胖,Question 2高盐高脂高糖饮食吸烟、饮酒过多运动不规律血糖监测不规律服药不规律，随意加药喜食高油高
21、糖零食,Question 3饮水与排泄量三餐地点足部情况现在运动的情况家人BMI和血糖水平为什么不愿意被别人知道有糖尿病,Question 4女儿青春期心理健康家人是糖尿病和高血压的高危人群医疗垃圾错误处理足部的危险可能有不依从,问题解析,遗留问题,建档,评估,计划,实施,评价,健康促进计划,张护士和王医生通过对刘成及其家人进行家访后，为其制定了详细的家庭干预计划，特别是在饮食和运动方面给刘成提出了具体的建议。但在随访中发现，刘成对健康计划执行的并不好，他强调由于工作的原因，无法按要求做到饮食控制和体育锻炼。张护士发现，社区里很多糖尿病病人也存在着类似的问题。因此，她和王医生商量在该社区开展一
22、系列的糖尿病患者健康教育活动，并成立了糖友俱乐部，定期开展病友交流活动。刘成开始时很少参与这些活动，但当他在一次参加健康教育活动时遇到了同事老李之后，参加活动的次数慢慢多了起来。,1,适逢年底，社区卫生中心进入慢病管理工作的总结阶段，张护士和王大夫对社区糖尿病病人管理情况进行统计，准备向医院主管部门进行汇报。,2,情况简介,3,2015年12月18日，刘成拿着半月前区北医三院体检的结果来找王医生，体检结果显示：Glu 6.0mmol/L，HbAc 15.7%，TC 4.5mmol/L，TG 2.7mmol/L，HDL-C 1.0mmol/L，LDL-C5.5mmol/L。刘成诉1周前买了血糖仪
23、，计划在家自我检测血糖。目前体重78kg。张护士进一步评估刘成的饮食、运动、烟酒等情况，并给予有针对性的健康指导。,问题1 在上一幕制订了相应运动与饮食计划之后，刘成为何执行状况不佳？,提出问题,问题2同伴教育对于患者执行健康管理计划有何促进作用？,问题3体检结果有何意义？,问题4接下来应如何制订健康管理方案？还需收集哪些资料？,问题5社区慢病管理的流程是怎样的？,1,心理原因刘成自身对于自己所患疾病的不认同，造成了对与执行健康计划的排斥心理,2,家庭原因家庭成员健康意识依然不强，对与刘成执行健康计划没有进行监督；其次家人自身一些不健康的行为，如喜食坚果、缺乏运动等行为影响了刘成的健康计划的执
24、行,3,问题解析,问题1 在上一幕制订了相应运动与饮食计划之后， 刘成为何执行状况不佳？,工作原因刘成工作较忙，且因工作原因需要出去应酬。运动、饮食计划较难执行,经临床试验表明，同伴教育可以使患者的治疗效果的到提升，且治疗依从性明显提高。这表明同伴教育是更为可行、有效的慢性病健康教育管理方法,问题解析,问题2 同伴教育对于患者执行健康管理计划有何促进作用？,同伴教育是健康教育的一种重要模式,是指具有相同年龄、性别、生活环境和经历、文化和社会地位或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能的教育形式。它具有能提供符合某一人群文化特征的信息;能使同伴间更容易沟通,交流更为自然;
25、花费少,效果好的优点,而且形式多样,同伴教育者可以为糖尿病病人提供必要的知识和信息支持,且同伴教育者结合自己的经验,用通俗易懂的语言向病人介绍慢性病相关知识,加之病友之间的信息交流,避免了医护人员与病人之间的沟通障碍,易于病人理解和接受,从而有助于慢性病病人治疗依从性的提高,GLU正常，表明刘成当天的血糖控制较为良好；HbAc高于正常值，说明患者近三个月的血糖控制情况不好,TC正常，TG偏高，说明患者血脂水平偏高，进一步说明患者饮食控制不好；HDL-c偏高进一步提示患者血脂控制情况差,体重较第一幕的85kg下降至78kg，但BMI仍为26.36，处于肥胖区间,问题解析,问题3 体检结果有何意义
26、？,血糖,血脂,体重,问题解析,健康管理方案：由于刘成较一年前病情有了缓解，血糖大体在正常水平且体重也有了明显的下降，故我们在原本的健康计划的基础上近对于一些目标做了一些修改。将患者的体重目标进一步调低，由六个月体重下降10kg修改为半年内体重降至71kg，BMI到达正常水平。其余方案与目标基本不变。,问题4 接下来应如何制订健康管理方案？ 还需收集哪些资料？,需补充的资料：经讨论我们认为需补充的资料包括：药物服用情况、吸烟饮酒情况、休闲娱乐方式及频率、饮食情况、关注并评估患者从1月到12月复诊的相关情况、血糖的变化趋势、同时还要评估患者家庭成员对与慢病知识的掌握情况、女儿的生理和心理状等。,
27、问题解析,问题5 社区慢病管理的流程是怎样的？,参考文献：张永建，季建隆，谢成渝，周海云，刘青云.社区健康服务中心慢病管理效果及分析.中华全科医学.2011.1.9(1):130-132,点击此处添加标题标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。建议正文10号字，1.3倍字间距。,点击此处添加标题标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。建议正文10号字，1.3倍字间距。,点击此处添加标题标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行
28、距等进行修改。建议正文10号字，1.3倍字间距。,点击此处添加标题标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。建议正文10号字，1.3倍字间距。,COMPANY | LOGO,课程感受,点击此处添加标题标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。,点击此处添加简单介绍标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。,点击此处添加简单介绍标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。,点击此处添加简单介绍标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。,课程建议,LOGO HERE,THANK YOUFOR WATCHING,PRESENTED BY Sun Yiming & Jing Guanda,
