1、心力衰竭护理,心内科顾小颖2016-2-22,概念,心力衰竭是指由于心脏泵功能障碍，以致心输出量减少，不足以适应全身组织代谢需要的一种病理过程。心力衰竭亦称泵衰竭 引起心脏泵功能障碍最常见的原因是心肌收缩性减弱,心功能不全与心力衰竭,本质上是相同的，只是在程度上有所区别 心力衰竭一般是指心功能不全的晚期，患者有明显的心力衰竭的临床症状，而心功能不全则指病情从轻到重的全过程，包括没有心力衰竭症状的心功能不全代偿阶段。但是，在实际应用中，这两个概念往往又是通用的。,原因,心肌衰竭：原发性心肌肌原纤维收缩功能障碍，泵功能障碍是原发的。如心肌炎、心肌梗死其他原因所致的心力衰竭：泵功能障碍是继发的。如心
2、脏瓣膜病，晚期往往伴有心肌损害，故在临床上有时两者不易区分。,治疗,纠正诱因和病因减轻心脏负荷增加心排血量RAS抑制药物受体阻滞剂,休息 控制钠盐摄入 限制进水 利尿剂血管扩张剂,洋地黄类 非洋地黄类正性肌力药物,治疗,强心利尿抑制心室重构抗血小板凝集改善心肌代谢防止应激性溃疡 对症补钾,米力农托拉塞米雅斯达小剂量倍他乐克,氯吡格雷 左卡尼丁奥美拉唑 氯化钾,护理,心理护理体位饮食吸氧休息等围绕治疗的有关护理,护理,病人心理问题精神应激危害护理措施给予病人足够的关注和心理安慰必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响遵医嘱使用镇静剂地西泮2.5mg，3次日或睡前服,-心理护理
3、,护理,根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠严重：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂,-体位,护理,限制钠盐易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物少食多餐血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入不低于11.5g/kg.d适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给12001500Kcal,-饮食,限制钠盐,根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g（相当于食盐12g）轻度心力衰竭：限制钠盐在23g（相当于食盐46g)如果病人已经使用利尿剂
4、，一般不必严格限制钠盐的摄入,护理,调节一般病人：低流量25L/min吸氧；急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以湿化肺心病病人：严格控制氧流量观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅,-吸氧,护理,休息，根据心功能级别决定活动量,-休息等,心功能分级与休息活动安排,心功能不全的活动安排,绝对卧床时协助四肢被动运动肢体自主活动自行翻身增加坐起时间床边静坐协助下床活动生活自理活动安排要注意根据病人的心功能状况进行，以不引起气促、心悸等症状为宜。,护理,休息，根据心功能级别决定活动量控制入量，减慢输液速度,-休息等,控制输液和输血速度补液速度一般不超过
5、15滴分每日补液量不超过1000ml输血每次应在300ml以下,护理,休息，根据心功能级别决定活动量控制入量，减慢输液速度皮肤护理,-休息等,水肿,在循环系统是右心功能不全较晚期的典型表现，水肿开始出现在身体最低的部位，严重的右心功能不全可出现全身水肿，并可有胸、腹水。,水肿的护理,1、饮食：低盐（食盐、含钠）2、控制液体摄入量，记录出入量。3、观察用药后反应。4、加强皮肤护理：抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好，勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进行穿刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏液为止,护理,休息，根据心功能级别决定活动量控制入量，减慢输液速度皮肤护理防止下肢静脉血栓形
6、成,-休息等,水肿,护理,-围绕治疗的有关护理,减轻心脏负荷 休息 限盐/钠 利尿 扩血管 增加心排血量 洋地黄 非洋地黄正性肌力药物其他,护理,减轻心脏负荷-利尿,-围绕治疗的有关护理,作用增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状药物保钾利尿剂，如安体舒通2040mg，34次/d噻嗪类，如双氢克尿噻25mg，24次d排钾利尿剂，如速尿，2040mg，口服或静脉注射，12次d,护理,减轻心脏负荷-利尿护理观察,-围绕治疗的有关护理,副作用水紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱等胃肠道反应：恶心
7、呕吐、腹痛、腹泻等诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等,护理,减轻心脏负荷-利尿护理,-围绕治疗的有关护理,安排给药时间，以早晨或上午为宜严格记录出入量，体重和水肿变化密切观察不良反应观察利尿剂效果，每日尿量少于500ml，说明利尿无效。每日尿量大于2000ml，说明利尿效果好，同时体重也应减轻,护理,减轻心脏负荷-扩血管,-围绕治疗的有关护理,作用：扩张容量血管，减轻前负荷扩张动脉，降低后负荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能药物：直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；ACEI：卡托普利、依那普利等；钙桔抗剂：硝苯地平等,硝酸酯类,作用：主要扩张静脉和肺小动
8、脉常见副作用：头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,作用扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏前后负荷抑制心脏组织肾素-血管紧张素系统（RAS），防止心室重塑抑制交感神经系统（SNS），减低儿茶酚胺水平保钾、保镁以纠正水电解质紊乱的作用副作用：干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等,减轻心脏负荷-扩血管药物,钙桔抗剂,作用：心肌：负性肌力、频率、传导作用血管：阻止Ca2+内流硝苯地平、地尔硫卓等可增加并发症、死亡率主要用于 高血压性心脏病和冠心病导致的急性左心衰竭,减轻心脏负荷-扩血管药物,护理,-围绕治疗的有关护理,增加心排
9、血量-洋地黄,作用非环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物，直接增强心肌收缩力，提高心排血量抑制心肌细胞膜上Na+-K+ATP酶细胞内Na+增多， Na+- Ca2+交换兴奋迷走神经和增加心肌对乙酰胆碱作用的敏感性，使窦房结自律性降低，窦性心律减慢，同时使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢,护理,-围绕治疗的有关护理,增加心排血量-洋地黄,快速作用类： 毛花甙C（西地兰，lanatoside C）静注0.20.4mg一次，24h总量11.6mg 毒毛花甙K（strophanthin K），静注0.250.5mg一次，5min起效中速和缓慢作用类地高辛（digoxin）：0.1250.25mg，1次日洋
10、地黄毒甙（digitoxin）：0.1mg，少用,护理,-围绕治疗的有关护理,增加心排血量-洋地黄,护理观察胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐神经系统表现：头痛、抑郁、无力、视力模糊，黄视或绿视等心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，如室性期前收缩二联律、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏血清地高辛浓度增加,护理,-围绕治疗的有关护理,增加心排血量-洋地黄,护理给药前：仔细了解病人的基本临床资料观察心力衰竭症状和体征改善情况观察是否出现洋地黄中毒表现每次给药前测量心率和心律如果成人心率低于60次分，儿童低于100次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒识别易导致洋地黄药物
11、中毒的因素教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药,易导致洋地黄药物中毒的因素,电解质紊乱,酸中毒与缺氧,肾功能减退,严重心肌病变,甲状腺功能低下和老年人,某些药物,易感因素,联合用药对洋地黄影响：奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、异搏定、心痛定、华法令可至Digoxin浓度增加30100%制酸药、吗叮啉、苯妥英钠、使Digoxin浓度降低。Betaloc加剧心率慢、AVB作用。,洋地黄中毒的抢救配合,立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉治疗心律失常 快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因 慢性心律失常：阿托品 一般不需要临时起搏器,护理,-围绕治疗的有关护理,
12、增加心排血量-非洋地黄正性肌力药物,环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药常用药物：多巴胺多巴酚丁胺,多巴胺,剂量：小剂量：15ug/kg.min静点，兴奋DA-R，有明显利尿作用中剂量：510ug/kgmin静点，兴奋1-R，强心作用大剂量：10ug/kgmin，兴奋受体为主，血压升高护理用药期间要进行心电、血压监测避免漏出血管引起组织坏死，如发生局部可用含510mg酚妥拉明的生理盐水注射,多巴酚丁胺（dobutamine）,增加心肌收缩力，只在大剂量时才使心率加快一般静点从25ug/kgmin开始，逐渐增加至使心肌收缩力增加的最大剂量，用药后12min起效，10min达到高峰护理：副作用：
13、出汗、面部发热、潮红、恶心、头痛和不安配制时不应与碱性溶液配合,护理,-围绕治疗的有关护理,其他-磷酸二酯酶抑制剂,抑制环磷酸腺苷分解常用药物：氨力农：0.75mg/kg稀释IV，510ug/kg.min，vgtt，每天总量不超过10mg/kg，用药不超过7-10天 米力农：0.75ug/kg稀释IV，0.5ug/kg.min， vgtt,护理,-围绕治疗的有关护理,其他-受体阻滞剂,是治疗心力衰竭的常规药物作用：抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷不适用于有明显血流动力学障碍的病人用药原则一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善愈后小
14、剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于50次分,护理观察,呼吸困难,呼吸困难在循环系统疾病中是左心功能不全的典型表现。特点：1）、运动或劳动时加重，休息时缓解或减轻。2）、仰卧时加重，坐位时减轻。 （端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）,呼吸困难的护理,病情观察：呼吸困难出现的时间、与体位的关系、诱因、缓解方式；监测呼吸频率、节律和呼吸音，心律、心率，紫绀程度；加强巡视（夜间）。衣物、被盖应宽松，以减少憋闷感。体位：半坐位、端坐位或两腿下垂吸氧：高、中、低流量氧气吸入。液体量控制、输液速度控制、记录出入量。,急性肺水肿表现,严重呼吸困难，频率3040次/min，端坐呼吸咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰
15、烦躁不安、恐惧面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马率，P2亢进,护理措施（抢救配合）,体位：坐位或半坐位，两腿下垂纠正缺氧：鼻导管或面罩给予高流量氧气，68L/min酒精湿化机械辅助呼吸：PaO2不能维持在60mmHg以上吗啡：扩张动脉镇静作用35mg静脉推注，于3min内推完副作用有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂纳洛酮,护理措施（抢救配合）,快速利尿：呋噻咪，2040mg，IV快速洋地黄制剂：氨茶碱：心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用磷酸二酯酶抑制剂正性肌力，扩张外周血管和利尿作用0.25g用葡萄糖水稀释后静脉推注，10min推完血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）,护理措施（抢救配合）,轮扎四肢降低前负荷软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带部位：肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm压力：低于5Bp，约束肢体远端可摸到脉搏方法：每次只约束三个肢体，每1520min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行抢救同时，要尽快明确和去除诱因,治疗1,坐位高流量氧吸入：46L/min吗啡 是治疗急性肺水肿极为有效的药物（何时禁用？）快速利尿血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油 酚妥拉明强心甙安茶碱四肢伦轮流结扎降低前负荷,谢谢聆听,
