1、病史汇报,基本资料：陈仁木、男、73岁主诉：反复咳痰喘20余年，再发四天。现病史：患者20年前开始出现反复咳嗽、咳痰、气喘症状，每逢冬春季节变换及受凉后容易发作，多次在当地医院输液治疗及我院住院治疗，诊断为“慢性支气管炎伴感染、肺气肿”，经治疗好转。,此次为四天前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄痰，痰量中等，尚易咳出，伴有胸闷、气喘，自感有畏寒低烧，体温未测，无胸痛咯血，夜间尚能平卧，能成句连续讲话，无胸痛盗汗，无咯血.患者发病以来无头痛头晕，无恶心呕吐，诉乏力纳差明显，上腹部不适，睡眠欠佳。,既往史既往病史：自诉有慢支病史20余年；有高血压病史多年，服用伲福达20mg qd控制血压；有糖尿病史多
2、年，近期服用二甲双胍片（0.5g bid）及秦苏（5mg qd）降糖治疗； 否认青霉素等药物及食物过敏史。,体格检查T：38.6 P ：89次/分 R：22次/分 BP：160/90mmHg专科检查：视诊：桶状胸触诊：双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤对等。,客观资料,胸部CT报告单(2012-10-16 9:37:56):1.慢支，肺气肿，两肺下叶感染。2.左侧胸腔少量积液; 既往心超示(2012-10-16 9:09:06):动脉硬化左室舒张功能减退微量主动脉瓣返流、轻度二尖瓣返流轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流;估测肺动脉收缩压 30mmHg。生化: 钠:131.2mmol/L、氯:90.6m
3、mol/L、二氧化碳（干生化）:35mmol/1；血常规轻度异常。,叩诊：双肺叩诊呈过清音。听诊：听诊呼吸音粗，两肺可闻及散在的湿性罗音，未及干罗音。,初步诊断,1.慢性支气管炎急性发作 2.肺气肿 3.2型糖尿病 4.高血压2级（很高危组）,治疗,1.头孢曲松抗感染2.盐酸氨溴索祛痰3.多索茶碱解痉平喘4.泮托拉唑护胃,患者于03-19出现高热，热峰高达39.5，18:20分左右出现嗜睡、反应迟钝，不能对答，脉氧偏低，最低时60%左右。双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。查动脉血：PCO2:71.00mmHPO2:36.00mmHg，给予无创呼吸机辅助通气、甲基强的松龙静滴、氨茶碱持续泵入、导尿、补液
4、、化痰等处理，复测脉氧93%，意识情况稍有好转，抢救成功。,护理诊断,1.高热-与感染有关2.气体交换受损-与肺组织弹性降低通气和换气障碍有关 3.清理呼吸道无效-与痰液粘稠、咳嗽无力有关4.活动无耐力-与疾病的发作有关5. 睡眠型态紊乱-与血流学的改变有关,6. 皮肤完整性受损的危险-与长期卧床、无创呼吸机的使用有关7.腹胀-与无创呼吸机的使用有关8.知识缺乏-缺乏本病的相关知识9.营养失调-病史长，低于机体的需要量10.自理能力缺陷-与长期卧床有关 11.误吸-与无创通气的不正确使用有关,护理查房,问：慢性支管管炎、肺气肿、慢性阻AECOPD的概念？答：慢性支气管炎简称慢支，是由于感染或非
5、感染因素引起支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎病。肺气肿是指终末细支气管远端的气腔持久性扩大。,AECOPD:是患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。,问：该患者诊断为AECOPD、肺气肿、的依据有哪些？答：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除肯有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，即可诊断为慢性支气管炎。肺气肿诊断的主要依据是FEV1/FVC70%。当患者出现运动耐力下降发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆至少具有以下3项中的2项即可诊断气促加重,
6、痰量增加,痰变脓性,该患者有反复咳痰喘20余年，呈进行性加重四天、咳黄痰、现CT示：慢支、肺气肿、两肺下叶感染；既往心超示(2012-10-16 9:09:06):动脉硬化左室舒张功能减退微量主动脉瓣返流、轻度二尖瓣返流轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流;估测肺动脉收缩压 30mmHg。,问：如何指导该患者有效地使用雾化吸入装置（器）？答：教会患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深吸气，可使药液充分达至支气管和肺内，吸气后再屏气12s，则效果更好，呼气时，手指移开出气口，以防药液丢失。如患者感到疲劳，可放松手续，休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般1015
7、min即可将5ml药液雾化完毕,问：患者处于COPD急性加重期，该期主要的治疗方案有哪些？答:（1）根据症状、血气分析结果、胸部X线片等评估病性的严重程度。（2）纠正或改善缺氧：吸入氧浓度不宜过高，需注意该患者已发生CO2潴留及呼吸性酸中毒，因此要低流量持续吸氧。,3）控制呼吸道感染：COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据药敏情况尽早选择敏感抗生素。4）改善气流阻塞：给予祛痰剂，稀释痰液并鼓励咳嗽排痰；短效2受体流动剂,抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）,静脉滴注茶碱类药物。,5）机械通气：
8、可通过无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首先无创机械通气。机械通气，无论是无创或有创方式均只有一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机式通气的患者应有动脉血气监测。,（6）其他治疗措施：注意维持液体和电解质平衡，补充营养，注意痰液引流，积极排痰治疗，识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及并发症（休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。,患者于03-19出现高热，热峰高达39.5，18:20分左右出现嗜睡、反应迟钝，不能对答，脉氧偏低，最低时60%左右。双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。查动脉血：PCO2:71.00
9、mmHPO2:36.00mmHg，给予无创呼吸机辅助通气、甲基强的松龙静滴、氨茶碱持续泵入、导尿、补液、化痰等处理，复测脉氧93%，意识情况稍有好转，抢救成功。,问：该患者发生了什么病情变化？它的诊断标准时什么？答：是发生了呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体呼交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。,呼吸衰竭诊断标准是主要表现为呼吸困难、精神神经症状和PaO260mmHg(7.98kPa)，或伴有PaCO250mmHg(6.65kPa)。,呼吸衰竭的病因,中枢神经系统疾病神经肌肉疾病胸壁及胸膜疾患气道阻
10、塞性疾病肺实质及肺血管病变,呼吸衰竭有几种分型?,分型按血气分型：1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍 2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍,按病程分为二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）,呼吸衰竭的发病机制,1.肺通气功能障碍2.通气血流比例失调3.弥散障碍4.耗氧量,问：该患者的血分分析结果提示什么？答：血气分析结果型呼吸衰竭，亦称通气衰竭。常见酸碱失衡的主要血气指标改变见表1-1。,常见酸碱失衡的主
11、要血气指标改变,酸碱失衡类型 pH PaCO2 HCO3- 代谢性酸中毒（代酸） 代谢性碱中毒（代碱） 呼吸性酸中毒（呼酸） 呼吸性碱中毒（呼碱） 呼酸+代酸 呼碱+代碱 呼酸+代碱 呼碱+代酸 ,问：患者发生型呼吸衰竭抢救时，有哪些主要的治疗措施？答：（1）无创呼吸机辅助通气（2）甲基强的松龙组液静滴（3）氨茶碱20mg/h静脉泵入.,问该患者为什么使用甲基强的松龙？,答：糖皮质激素可阻止炎症细胞的趋化和激活，抑制细胞因子的合成和释放，降低气道高反应性，修复气道炎性损伤的上皮，会服黏液纤毛运动，增强支气管扩张剂的作用，故它能明显缓解AECOPD的呼吸困难，咳嗽咳痰等症状。,问糖皮质激素的不良
12、反应及作用？,答：1.抗炎作用2.免疫抑制作用3.抗毒性4.抗休克作用5.对造血系统的影响它能刺激骨髓，使红细胞、中性白细胞及血小板增多；破坏淋巴组织、使其萎缩、解体、血中淋巴细胞减少；促进嗜酸性白细胞转移至肝、脾等组织，故血中嗜酸性白细胞减少。,6.对糖代谢的影响：使血糖升高并产生尿糖长期使用可至肌肉萎缩和骨质疏松，血脂升高，此外还有留钠、排钾、排钙作用可引起水钠潴留，血钾降低和骨质脱钙。,他的不良反应：,1. 类肾上腺皮质功能亢进综合征长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等称库欣综合征.2.肾上腺皮质功
13、能减退症：当长期使用后突然停药由于体内激素不足可出现全身不适、肌无力、低血压、低血糖等急性肾上腺皮质功能减退症状（反跳现象）,他的不良反应,3.诱发和加重感染4.诱发和加重溃疡4. 心血管系统症状5. 骨关节并发症6. 精神神经症状：可使精神状态发生变化，动、失眠、甚至精神失常等亦可引起癫沉积引起脊柱压迫病变,7. 延迟伤口愈合8. 抑制生长发育9. 对胎儿的影响：1%的胎儿发生腭裂畸形是弱的致畸药10. 吸入疗法的副作用：常见为诱发口咽和食道的霉菌感染，偶可发生声嘶。,问患者氨茶碱泵入的注意事项及观察要点？,答：1.选择合适的静脉2.保证泵入剂量的正确3.巡视4.预防静脉炎5.观察与有无胃肠
14、道反应6.观察中枢神经系统症状：兴奋、失眠、发抖等7.观察有无心悸、心率加快、心律时常及血压骤降等。,？,问：患者应用鼻面罩呼吸机治疗时，护理上应注意什么问题？,答：为了保证治疗效果，护理上应注意以下几点。（1）疏导情绪，做好心理护理。医护人员在安机后应守护在床旁，观察有无不适，指导患者的呼吸与呼吸机同步，增强患者的安全感，从而提高依从性。（2）采取舒适半卧位或坐位，头稍后倾，头、颈、肩在同一平面上，以打开气道。,（3）选择合适的鼻面罩，调整固定带的松紧度，受压部位用多爱肤超薄辅料保护，尽量使患者感到舒适又能防止漏气。（4）密切观察患者生命体征、神志、皮肤颜色及尿量的变化。加呼吸机的湿化并鼓励
15、患者多饮水。（5）患者语言表达受到限制，可规范患者手语，用手势、摇头、点头或面部表情等肢体语言与护士进行交流。,专用NPPV呼吸机,问无创通气的适应症？,急性呼吸衰竭,COPD急性发作,稳定期COPD伴有CO2潴留,术后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,呼吸康复治疗,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,NPPV,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,进行性神经肌肉病
16、导致呼吸衰竭,辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式 当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的后备通气PCV。,鼻罩,一次性PVC鼻罩,普通硅胶鼻罩,塑可形硅胶鼻罩,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP 吸气相峰压，常用值：10-25cmH2oEPAP 呼气末正压，常用值：3-5cmH2oBPM/RR 后备通气频率10-20次/分Ti 后备吸气时间0.8-1.2sRise Ti
17、me 压力上升时间,设置通气参数,通气压力以低水平开始为宜，以BiPAP为例，IPAP从8cmH2O左右，EPAP从4cmH2O开始，经过1020分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，一般不超过50-60%。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。,问使用无创密切监测的要点,一般生命体征监测：一般状态、神志等。呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。循环指标：心率、血压等。呼吸机通气参数：压力、频率、吸气时间、漏气量等。血氧饱和度（SaO2)和动脉血气分析：PH、Pa
18、CO2、PaO2、氧合指数等。不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。,问临床常见问题及处理,一.漏气漏气的处理鼻罩改面罩或加用下颌带头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）调整鼻/面罩的大小、位置防止面颊塌陷（佩戴假牙等）,临床常见问题及处理,二、人机不同步1.防止漏气的发生2.先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机三、病人不耐受1.耐心宣教2.起始参数设置不宜过高3.初始通气24h内尽量安排专人看护4.病情允许时间断休息四、胃肠胀气原因正压通气（25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力），吞咽动作，贲门括约
19、肌张力下降。保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力留置胃管进行胃肠减压，但取下鼻/面罩时注意不要将胃管拔出,临床常见问题及处理,五、排痰障碍间歇鼓励患者主动咳嗽排痰加强翻身拍背和气道湿化必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。六、误吸避免饱餐后进行无创通气采用头高位或半卧位对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症状立即停止无创通气。,临床常见问题及处理,七、口咽干燥多见于使用鼻罩又经口漏气的病人避免漏气间歇喝水（每天500ml以上）必要时使用加温湿化器八、睡眠性上气道阻塞原因睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。多见于COPD高碳酸血症及其他意识欠佳者。采用侧卧位通气增加EPAP（PEEP
20、）水平,问该患者的饮食,答：高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水少食、胀气的食物如：土豆、芋头等，适当增加含钾高的食物如：橘子、橙子、香蕉等，少食多餐，保持大便通畅。,问它的并发症有哪些,1.慢性呼吸衰竭2.自发性气胸3.慢性肺源性心脏病,问：该患者撤机后给氧有何要求？为什么？,答：应给予患者低流量持续吸氧。因为患者为型 呼衰即缺氧的同时伴二氧化碳潴溜，此时主要依靠缺氧来刺激颈动脉体化学感受器来维持呼吸，如果吸入高浓度氧，缺氧骤然解除，容易发生呼吸暂停或呼吸变浅，所以应给予低浓度低流量持续给氧，使氧分压达到60mmHg左右，这样既可以纠正患者的组织缺氧，又可以对
21、颈动脉体的化学感受器保持刺激作用。,问怎样教会患者呼吸功能锻炼,腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为1：2或1：3。,腹式呼吸锻炼,缩唇呼吸锻炼,问该患者的出院指导,（1）加强呼吸肌功能锻炼，坚持家庭氧疗，每日1015h持续低浓度低流量吸氧。（2）鼓励有效地咳嗽、咳痰，促进排痰。（3）饮食：嘱患者多食高热量、高蛋白质、高维生素、低盐饮食，以改善一般情况，增强呼吸肌耐力；少量多餐，多吃蔬菜、水果，不吃生冷坚硬、油腻的食物。（4）保持室内空气流通，每日开窗通风至少2次，1530min/次。,（5）注意保暖，防止受寒，少去公共场所，以免交叉感染，外出活动时戴口罩。（6）说明进行戒烟的必要性，劝阻患者戒烟。（7）如有全身不适、头痛、咳嗽等症状时，要尽早进行对症治疗。,谢谢！,
