1、南华附一急诊科 李宝元 刘丽娟,百草枯中毒护理查房,病例介绍,患者，李银花，住院号：595729，女，66 岁，文盲，己婚，农民。因视物不清于10小时前误服百草枯约20ml恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，为非喷射性，伴口腔麻木、胸闷、乏力，无头痛、头晕，无胸痛、气促，无腹痛、腹泻，无口吐白沫、抽搐、寒战、呕血、大小便失禁，遂即被家属送往当地医院治疗，予以2次洗胃后，遂转入我院急诊科接受治疗，急诊予以氢化波尼松抗纤维化、护胃、护脑等对症支持治疗后收住我科，患者自服药以来精神一般，纳差，大小便未解。,病例介绍,患者既往有“双眼白内障史”2年，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精
2、神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。生于湖南祁阳，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认有无选择毒物接触史。月经周期规则，适龄婚育，爱人及子女体健。,入院体查：体温36、呼吸23次/分、脉搏70次/分、BP140/72mmHg，SPO296%, 急性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，双眼角云翳，双侧瞳孔等大等圆3.0mm，对光反应灵敏，视力明显减退。口腔黏膜无出血，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音。,病例介绍,病例介绍,辅助检查
3、结果：心电图示：窦性心律；长QTC间期；血气分析示：酸碱度：7.381 二氧化碳分压：31.2mmHg 氧分压76mmHg 碳酸氢根18.5mmol/L；心肌酶谱示：肌红蛋白150.3ng/ml；肝肾功能、胰酶、胆碱酯酶正常；血常规示：中性细胞比率91.61% 白细胞14.58*109/L,入院诊断,1.百草枯中毒2.双眼白内障,2-18 入科后立即予以甘露醇口服导泻；行股静脉置管术，行两次血液灌流以清除体内残留毒物；重症监护，暂禁食，测血压、呼吸、心率，禁止吸氧避免加重肺纤维化，完善相关检查，予甲强龙80mg静抗纤维化，果糖二磷酸钠护心，奥美拉唑护胃，核黄素磷酸钠及维生素预防口腔坏死，乌司他
4、丁静滴稳定细胞膜、抑制炎症反应，补液及对症支持治疗。,病情经过,2-19诉咽喉痛、心慌，总入量3400ml，出量1900ml。检查结果示：尿液分析：微量白蛋白0.15mg/L，蛋白质1+g/L,红细胞0-1/HP。肌酐148.5umol/L，提示肾功能不全。复查肌酐187.3umol/L，尿素8.74mmol/L,提示肾功能损害较前加重。凝血功能提示凝血酶时间延长，考虑血液灌流使用肝素抗凝所致。予以再次洗胃、导泻，加用药用炭吸附剂吸附毒素。再次行两次血液灌流术，全身皮肤未见出血现象。2-20 诉吐词不利、口干、吞咽困难、咽喉痛、心悸，大小便已解。视物模糊，口唇溃烂已结痂，舌尖部出血烧灼样改变。
5、复查凝血功能正常，血常规示血小板50*109/L考虑肝素使用所致，谷草转氨酶64.8U/L，谷丙转氨酶44.3U/L，尿素19.30mmol/L、肌酐309.9umol/L，肝肾脏损害加重，电解质示轻度低钠血症，血气分析示代谢性酸中毒。肺部CT示双肺下叶慢性炎症。继续予以一次血液灌流，留置胃管，加用至灵胶囊、尿毒清颗粒护肾，加强口腔护理。,2-21 诉发音困难、口干、吞咽困难、咽喉痛、心悸较昨日加重。口唇溃烂已结痂，口腔黏膜破损、溃烂，上有血痂，舌体出现烧灼样改变，检验结果示：血小板较前进一步减低（考虑肝素所致），肝肾功能低钠较前加重。予以再次血液灌流，密切监测血小板，继续予对症支持治疗，适度
6、补钠，加强口腔护理。2-22诉发音困难、口干、吞咽困难、咽喉部烧灼感进行性加重，昨日血液灌流时口腔有少量弥漫性出血，解黑色软便一次（考虑口腔出血咽下所致）。氧饱和度91%，口唇溃烂，上有血痂，口腔黏膜破损溃烂，舌体下可见肿胀坏死组织，有恶臭味。胸部CT示：病灶范围扩大，密度增高（提示肺纤维化）。肝功能受损凝血功能异常且血小板低，暂停血液灌流治疗，输维生素K1补充凝血因子。,2-23 感发音困难、口干、吞咽困难、咽喉部烧灼感、心悸加重。SPO2 86%，呼吸31次/分，舌体下可见肿胀坏死组织，上有脓胎，伴恶臭味，双肺呼吸音低，检查结果示肝功能损害低钠加重，氧分压低，代谢性酸中毒；排便困难予开塞露
7、通便，解黑色水样便数次。加强口腔护理，清洗伤口清除口腔坏死脱落物，以防呼吸道阻塞。2-24感发音困难、口干、吞咽困难、咽喉部烧灼感、心悸加重，呼吸34次/分， SPO2 83%，双侧舌腹粘膜、口底部可见大量黄色假膜覆盖，部分已脱离。结果回报：血小板正常，钠131.7mmol/L ,肝肾功能损害加重。,2-25 血气分析示型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒， SPO2 77%，呼吸36次/分。16:00放弃治疗，签字出院。,急性期(2-18)护理诊断,1、有误吸的危险 与百草枯中毒洗胃、频繁呕吐有关2、有出血的危险 与血液灌流使用肝素有关3、有肝衰肾衰的可能 与百草枯中毒、服用量大有关4、有肺纤维化的可能
8、 与百草枯中毒、服药量大有关5、有口腔粘膜改变的危险 与口服百草枯刺激口腔黏膜腐蚀局部组织有关6、有电解质紊乱的危险 与百草枯中毒频繁呕吐、导泻有关7、有感染的危险 与留置尿管深静脉置管及血液灌流，长期卧床有关,1、有误吸的危险：与百草枯中毒洗胃、频繁呕吐有关 (2-18）,预期目标：患者未发生误吸护理措施：1、洗胃前对患者做好心理护理，取得其配合，常规备用吸引器，洗胃过程出现呕吐及时吸出口鼻腔内液体，防止窒息发生。2、误吸时立即予平卧，头偏一侧，保持呼吸道通畅。3、各种操作动作轻柔以免刺激患者呕吐。评价： 患者未发生误吸。（ 2-25 ）,2、有出血的危险：与血液灌流使用肝素有关（2-18）
9、,预期目标：全身皮肤及粘膜未见出血现象护理措施： 1、严密观察股静脉穿刺部位有无渗血。2、尽量避免反复做静脉穿刺等侵入性操作。穿刺完毕后适当延长压迫时间。3、行血液灌流治疗中严密监测患者其他脏器、皮肤粘膜有无出血以及血红蛋白、血小板及凝血酶原时间的变化。评价：全身皮肤及粘膜未见出血现象。,3、有肝肾功能损害的可能：与百草枯中毒、服用量大有关（2-18）,预期目标：患者肝肾功能正常。护理措施：1、密切观察尿量、颜色、性质，巩膜有无黄染。2、根据病情急查尿常规、肾功能、肝功能。3、准确记录出入液量。4、遵医嘱给予护肝护肾药物。评价 ： 肾功能损害（2-19）肝功能损害（2-20）,4、有肺纤维化的
10、可能：与百草枯中毒、服药量大有关（2-18）,预期目标：不出现肺纤维化护理措施：1、及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，密切观察患者口唇及四肢末端有无发绀以及呼吸频率是否改变，根据病情拍X光片或CT2、询问患者有无咳嗽、胸闷等不适，动态监测血氧饱和度，进行血气分析，避免氧疗加重肺纤维化。3、遵医嘱给予抗纤维化药物。评 价：CT示肺纤维化（2-22）,5、有口腔粘膜改变的危险：与口服百草枯刺激口腔黏膜腐蚀局部组织（2-18）,诊断依据：口服百草枯可腐蚀口腔黏膜护理目标：口腔黏膜维持正常状态护理措施：1、观察并记录口腔粘膜、唇、舌有无溃疡、出血等情况。2、予口洁净口腔护理Q4h,用1%碘伏清洗伤口，及
11、时清除口腔内坏死脱落物。3、口唇干裂时涂唇膏，保持口腔湿润。评价：2-20口唇、口腔黏膜溃烂,6、有电解质紊乱的危险：与百草枯中毒致严重吐泄有关（2-18）,诊断依据：入院频繁呕吐及甘露醇导泻。预期目标：患者电解质正常。护理措施：1、严密监测血电解质2、遵医嘱静脉补液3、减轻恶心呕吐的刺激评价：低钠血症（2-20）钙1.28mmol/L ,氯92mmol/L （2-23）,7、有感染的危险：与留置尿管深静脉置管血液灌流长期卧床有关（2-18）,诊断依据：入院后留置尿管，深静脉置管，血液灌流预期目标：未出现泌尿系感染，肺部感染，导管相关性感染等。护理措施：1、严格无菌操作，加强空气消毒。2、做好
12、口腔和尿道口护理，尿袋低于耻骨联合避免逆行感染，指导有效咳嗽，予以振动排痰避免肺部感染。3、做好深静脉置管护理。评价：胸部CT示双肺下叶慢性炎症，未发热。（2-20）,加重危险期（19/225/2）,1、低效型呼吸形态：与百草枯中毒引起肺纤维化导致肺功能下降有关（2-19）2、消化道损伤：与百草枯的腐蚀有关（2-19）3、并发症：MODS与中毒引起有关（2-19）4、体液不足：与呕吐、导泻体液丢失过多有关（2-20）5、感染：与百草枯腐蚀黏膜有关（2-20）6、疼痛：与中毒造成消化道灼烧有关（2-19）7、焦虑、恐惧：-对疾病恐惧、担心预后有关（2-19）8、睡眠型态紊乱：与疼痛、治疗护理的干
13、扰、口腔黏膜溃烂及消化道不适有关（2-19）,1、低效型呼吸形态-与百草枯中毒引起肺纤维化导致肺功能下降有关（2-19）,诊断依据：血气分析结果提示代谢性酸中毒，氧饱和度进行性下降护理目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难 血气分析结果正常护理措施： 1、密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色2、保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症3、遵医嘱按时使用抗感染和抗纤维化药物，并观察药物疗效4、暂时不予吸氧，以免加重肺纤维化。5、鼓励患者深呼吸，按时拍背，协助咳痰，做好各项生活护理评价:2-25仍呼吸困难、胸闷型呼吸衰
14、竭,2、消化道损伤-与百草枯的腐蚀有关（2-19）,诊断依据：百草枯可腐蚀消化道护理目标：无消化道损伤，口腔黏膜完好护理措施： 1、密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，了解有无消化道出血。出血腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血、护胃药物2、保持口腔清洁，用口洁净含漱液每日六次漱口。3、出现腹部疼痛、消化道出血遵医嘱给予止血、护胃药物4、不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等评价:患者出现消化道损伤，解黑色软便。（2-22）,3、并发症-MODS与中毒引起有关（2-19）,诊断依据：百草枯可引起肝肾肺等各器官功能的损害护理目标：患者各器官功能良好，不 发生MOD
15、S护理措施： 1、密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入水量，及时采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理2、遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案3、严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色，有无胸闷气促紫绀等评价:患者肝肾功能严重损害、型呼吸衰竭（2-25）,4、体液不足与呕吐、导泻体液丢失过多有关（2-20）,诊断依据：检查结果提示低钠血症代谢性酸中毒护理目标：患者未发生水、电解质，酸碱严重失衡护理措施： 1、密切观察患者的意识和生命体征变化。2、定时监测患者的血气
16、分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够多的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱3、及时准确记录出入量，监测尿量和比重，为补液提供有效依据4、观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度5、加强基础护理，做好皮肤的护理评价:低钠血症较前加重，呼吸性碱中毒（2-25）,5、感染：与百草枯腐蚀黏膜有关（2-20),诊断依据：CT示双肺下叶慢性炎症，白细胞升高。 护理目标：患者感染得到控制。 护理措施：1、严格无菌操作，并做好各导管的护理。2、遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效3、保证营养素的摄入，增强免疫力4、密切监测体温和血常规5、按时翻身、拍背，指导深呼吸，减少
17、肺不张和肺部感染，加强口腔护理，做好各项基础护理。评价：患者体温正常，白细胞正常。（2-25）,诊断依据：诉咽喉痛预期目标: 减轻疼痛，使之不影响日常生活护理措施:1、遵医嘱予以护胃等处理2、做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血3、鼓励患者进餐，后因口咽疼痛不能进食予以留置胃管鼻饲4、给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻疼痛。评价: 患者因疼痛不能进食，予留置胃管（2-20）,6、疼痛-与中毒造成消化道灼烧有关（2-19）,7、焦虑、恐惧-对疾病恐惧、担心预后有关（2-19）,诊断依据：病情较前加重，担心预后护理目标：患者焦虑较前减轻，积极配合治疗护理措施： 1、护理人员应同情
18、理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求2、争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心3、由于EICU环境的特殊性，要关心和体贴病人，在治疗过程中注意与病人交流，要及时了解病人情绪的变化，尽可能的提供安静、舒适的休息环境，保证睡眠。评价:患者焦虑恐惧感加重2-25,8、睡眠型态紊乱：与疼痛、治疗护理的干扰、口腔黏膜溃烂及消化道不适有关（2-19),诊断依据：病人间断入睡。 护理目标：病人睡眠时间增加，睡眠有效。 护理措施：1、做好心理护理，解除焦虑情绪，促进睡眠。 2、尽量保持环境安静，工作人员操作做
19、到四轻。 3、协助病人采取舒适体位。4、有计划地安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、听轻音乐等。 6、及时处理疼痛及全身不适症状。 7、医嘱给予镇静催眠药，并评价效果。评价：患者睡眠无好转，仍间断入睡（2-25）,心理护理和健康教育,根据中毒后病程的3个阶段进行心理护理和健康教育：第一阶段：此类病人以口服自杀为主，情绪不稳定，经历了洗胃、导泻、血液灌流等痛苦的治疗过程，易出现恐惧、焦虑、失眠、忏悔、悲观失望等心理。应先稳定病人情绪，鼓励病人说出内心感受，给病人以安慰，取得家人配合，尽量不在病人面前谈论病情和预后，并帮助病人及家属尽快熟悉自己的责任
20、医生和护士、饮食起居、周围环境，消除紧张焦虑,心理护理和健康教育,第二阶段：表现为多个脏器的相继受损耐心向家属和病人解释病情，使其认识到毒物的危害性，给病人情感上的帮助，指导用亲情温暖病人，鼓励病人树立生活的信心。第三阶段：一般吞服后2-14天出现明显的迟发肺纤维化症状，导致缺氧死亡，能存活的病人因中毒造成的身心痛苦及不良预后而产生灰心、失望等情绪。护理人员应同情关心体贴病人，在出院时知道清醒病人学会放松自己，欣赏自己的为人，意识到自己存在的重要性，并选择健康的生活方式。,加重危险期（19/225/2）,1、低效型呼吸形态：与百草枯中毒引起肺纤维化导致肺功能下降有关（2-19）2、消化道损伤：与百草枯的腐蚀有关（2-19）3、并发症：MODS与中毒引起有关（2-19）4、体液不足：与呕吐、导泻体液丢失过多有关（2-20）5、感染：与百草枯腐蚀黏膜有关（2-20）6、疼痛：与中毒造成消化道灼烧有关（2-19）7、焦虑、恐惧：-对疾病恐惧、担心预后有关（2-19）8、睡眠型态紊乱：与疼痛、治疗护理的干扰、口腔黏膜溃烂及消化道不适有关（2-19）,谢谢聆听！,
