1、脱髓鞘疾病,北京天坛医院神经内科 刘云,脱髓鞘疾病 是一类病因、临床表现各异，具有共同的髓鞘脱失病理特征的获得性疾病的统称。病理特征： (1)神经纤维髓鞘破坏 (2)病损分布于中枢神经系统白质 (3)神经细胞和轴突保持相对完整， 无华勒变性或继发传导束变性分类：(1) 中枢神经系统脱髓鞘疾病（脑病） *多发性硬化 *视神经脊髓炎（De Vic病）,*急性播散性脑脊髓炎*急性出血性白质脑病*弥漫性硬化 (2)周围神经脱髓鞘疾病 *格林巴利综合征髓鞘 紧裹在有髓 N 纤维外面的脂质细胞膜。 (少突胶质细胞、Schwann细胞) 作用： 1 加快冲动传导； 2 保护 N 轴突，起绝缘作用。 MBP
2、- 髓鞘碱性蛋白,多发性硬化Multiple Sclerosis, MS,MS：是一种CNS白质多部位脱髓鞘、并以 多次发生为特征的自身免疫病。好发 于青壮年2040岁）女性高于男性。临床特点： 病灶多发 (空间) 次数多发 (时间) 缓解 复发，逐渐进展病变最常侵犯的部位：脑室周围的白质、视 神经、脊髓的传导束、脑干和小脑等处。,一、病因和发病机制,(一) 病因 *病毒感染与自身免疫反应 *遗传因素 *环境因素 (二) 发病机制 某些 遗传 易感 环境(病毒、寒冷) 自身免 个体 趋势 疫反应 病毒与MBP可能有共同抗原- IL、Ab 也与髓鞘交叉反应- 脱髓鞘- 致病,二、病理,CNS白质
3、多发性脱髓鞘斑块。 特征性病理表现 ：病灶位于脑室周围急性期:髓鞘崩解脱失，轴突相对完好，少突 胶质细胞轻度变性和增生；血管周围 炎性细胞浸润；斑块（多为软化坏死 灶）呈暗灰色或深红色、境界欠清； 早期新鲜病灶-影斑 慢性期:陈旧斑块呈浅灰色，境界清楚 晚 期:轴突崩解，神经细胞减少、胶质细 胞增生形成硬化斑或瘢痕,三、临床表现,发病年龄多在1050岁(老年、小儿少见)， 女性略多，起病较急。1. 前驱症状： 数周数月前有疲劳、感冒、 肢体酸痛、外伤、手术、精神 紧张、药物过敏、分娩等2. 起病方式及病程：急性或亚急性 复发和缓解3. 首发症状： 肢体无力或麻木、视力下降、 复视、共济失调、L
4、hermitte等 4. 常见症状体征： 依病灶不同而异,4.1 脊髓 脊髓炎表现 肢体瘫痪(不对称痉挛性轻截瘫常见) 肢体感觉障碍(尤其深感觉) 束带感 蚁爬感 疼痛 平衡障碍 Lhermitte征 痛性痉挛 括约肌障碍(二便失禁)4.2 视神经 视神经炎 急起单(双)眼视力，视 神经 萎缩4.3 小脑 共济失调 眼震、意向性震颤、吟诗样发音,4.4 脑干 ：眼震 (水平性、旋转性) 核间性眼肌麻痹 一个半综合征 Horner征、眼肌麻痹(复视)、眩晕、 面瘫、构音不良、呑咽困难 等 4.5 大脑半球 ： 精神障碍(暴躁、抑郁、淡漠、 妄想、反应迟钝、智能低下、 重复语言、病理性情绪高涨)
5、痫性发作 复发-缓解型 继发进展型,4.6 发作性症状 构音障碍，共济失调，单肢痛性发作， 感觉迟钝，闪光，阵发性瘙痒，手、腕、 肘部屈曲性张力障碍性痉挛伴下肢伸直， 球后视神经炎，横贯性脊髓炎5. 临床分型 复发-缓解型 继发进展型 原发进展型 进展复发型 良性型,Devic病（视神经脊髓炎）,*病变限于视神经和脊髓(双眼视力障碍和 横贯性脊髓损害)。*眼部症状通常为一眼首先受累，然后另一 眼亦发病。视力下降一般发展迅速且严重 ，有中心暗点。*脊髓病变部位以胸段最多见，颈段次之； 首发症状多为背痛或肩痛，随后出现部分 性或完全性脊髓横贯性损害的表现。,四、实验室及其它检查1.CSF：MNC
6、正常或轻， 0.7)； 寡克隆IgG带 (OB) 阳性； 抗MBP抗体 阳性。2.EP： VEP、SEP、BAEP均可异常。3.MRI：脑室周围、半卵圆中心、桥脑、 小脑、脊髓 T2 高信号斑 T1 低信号斑。,五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准,诊断 发作次数 临床病灶数 亚临床证据 脑脊液OB/IgG临床确诊 1 2 2 2 2 1 及 1实验支持确诊 1 2 1 或 1 + 2 1 2 + 3 1 1 及 1 +临床可能 1 2 1 2 1 2 3 1 1 及 1实验支持可能 2 + 注： OB/IgG代表电泳寡克隆区带阳性或IgG指数或24小时鞘内合成率升高,多发性硬化的新诊断标准（19
7、82，华盛顿）,多发性硬化诊断标准（1983，Poser） 诊断分类 诊断标准（符合其中1条）OB/IgG临床确诊 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 两次发作， 一处临床和另一处亚临床病变证据实验支持确诊 病程中两次发作，一个临床或亚临床病变证据， CSF OB/IgG 病程中两次发作，两个分离病灶临床证据， CSF OB/IgG 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位 病变亚临床证据，CSF OB/IgG临床可能 病程中两次发作，一处病变的临床证据 病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位 病变亚临床证据实验支持可能 病程中两次发作， CS
8、F OB/IgG，两次发作须累及 CNS不同部位，间隔至少1个月，每次须持续24h 注： OB/IgG代表电泳寡克隆区带阳性或IgG指数或24小时鞘内合成率升高,McDonald 诊断标准（2001）,MS的MRI典型所见,部位：大脑半球白质、侧脑室、脑干、小脑、脊髓。 形态：圆形、椭圆形，位于侧脑室周围及半卵圆中心的病灶长轴多与头颅矢状位垂直。病变分期：急性期病灶边缘模糊，周围可见水肿，增强时明显强化。静止期病灶边缘清楚，增强时不强化或边缘轻度强化。多次发病者，高低不等的混合病灶 。强化所见：圆形、环形、弧形、点状、不规则形,MRI上病灶活动性的表现,新病灶出现原有病灶扩大强化病灶,(二)鉴别诊断,1 急性播散性脑脊髓炎 2 脑动脉炎、脑脊髓血管畸形伴出血、 SLE、Behcet病 、 Sjogren综合征 3 颈椎病 (脊髓型) 4 热带痉挛性截瘫 5 大脑淋巴瘤,六、治疗,原则：阻止病程进展，减少复发，延长 缓解期，缩短复发期，积极预防 各种并发症，重视生活护理，提 高生存质量。药物治疗1.激素疗法：大剂量冲击 + 少量维持 甲基强的松龙 ACTH,2. 丙球3. 血浆置换4. 免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤5. -干扰素6. 支持对症 痛性痉挛 CBZ7. 防治感染8. 康复治疗,M2,
