1、糖尿病酮症酸中毒,ICU 肖文莉,01,相关知识,02,病史汇报,03,护理问题及措施,04,健康教育,05,护理新进展,Contents,目,录,1,相关知识,第,章,定义,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.,发病机理,1.糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。 2.酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出
2、。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。,发病机理,3.当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,临床表现,1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;,临床表现,4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑
3、动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,实验室检查,3,4,6,5,7,实验室检查,高血酮,血电解质,血PH值,血脂,尿素氮、肌酐,2,8,高血糖,尿酮、尿糖,1,白细胞,治疗,1.输液：是抢救DKA首要的关键的措施。清醒病人，鼓励多饮水。2.小剂量胰岛素疗法：既能有效抑制酮体生成，又能避免血 糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。3.纠正电解质及酸碱平衡失调：一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/h或已出现危及生命的低钾性
4、心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。4.加强基础护理：及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。,2,病史汇报,第,章,病史汇报,2016-11-29 9：23 患者王娟，女，55岁，因“发现血糖升高10余年，纳差乏力3天”入院。现为进一步诊治来我院就诊，入院随机血糖23mmol/L，门诊拟“糖尿病”收入内分泌科。体格检查：T：36.5 P：106次/分 R：20次/分 BP：132/84mmHg，患者神清，两侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反应灵敏，入科辅助检查：白细胞17.04*109/L;尿常规:白细胞+ ，酮体1+mmol/L ，钾
5、6.00mmol/L;钠129mmol/L;尿素13.15mmol/L;肌酐130.8umol/L;葡萄糖24.77mmol/L 初步诊断：糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病、糖尿病下肢血管病变、高钾血症。治疗上：记24小时出入量，予胰岛素降糖、补液、消酮等相关药物治疗，注意及时复查尿常规、电解质。,病史汇报,2016-11-29 16：00患者出现畏寒、发热，最高体温39.8，结合患者查体及入院后血常规、尿常规结果，考虑合并尿路感染，予留取血培养，同时给予头孢西丁抗感染治疗。复查血常规:白细胞11.78*109/L;电解质:钠133mmol/L;钾3.97mmol/L;尿常规:葡萄糖3+60mmo
6、l/L;蛋白质2+1g/L;酮体1+1.5mmol/L;白细胞+;脓细胞少许，考虑酸中毒较前明显好转，但糖尿病酮症尚未完全纠正，继续补液、降糖、消酮、维持电解质平衡等对症治疗，注意监测血糖，定时复查尿常规。,病史汇报,2016-11-30 18：21今日血培养革兰氏阴性杆菌阳性报警，经患者家属同意后转至我科。入我科时体检：T36.5，P88次/分，R19次/分，BP93/76mmHg，SPO2:97%，神清，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。目前诊断：菌血症，双肾周围炎，尿路感染，双肺炎，电解质紊乱，2型糖尿病，糖尿病伴有酮症酸中毒，糖尿病下肢血管病变。治疗上：加强抗感染力度，予美罗
7、培南抗感染治疗，血必净改善全身炎症反应；胰岛素持续应用，并动态监测血糖；重要脏器功能保护。,病史汇报,2016-12-1 10：00今日随崔静主治医师查房，患者诉腰痛，有尿急，无明显尿频、尿糖，有咳嗽，无明显咳痰，无发热，食欲不佳。今晨体格检查：T36.8，P87次/分，R20次/分，BP113/66mmHg，SPO2:100%，神清，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏 。白细胞13.36*109/L;尿常规:白细胞+ ，酮体（）崔静主治医师查看病人后指示：患者菌血症诊断明确，考虑感染来源：泌尿系感染，尿常规、腹部CT等检查示双肾周围炎，提示上尿路感染。治疗上：予美罗培南抗感染，患者下
8、肢血管病变，予加用丹参酮改善微循环治疗。患者进食少，今日予增加补液量，保护重要脏器功能，注意维持电解质平衡及内环境稳定,病史汇报,2016-12-2 10：00今日随姚莉主任医师查房，患者今晨诉腰痛不适症状明显好转，无明显咳嗽咳痰，昨日夜班无发热，食欲略好转，胰岛素静脉泵入控制血糖，昨日24小时出入量基本平衡，今晨体检：T36.9，P88次/分，R19次/分，BP123/66mmHg，SPO2:100%，神清。治疗上：继续之前治疗方案。,病史汇报,2016-12-3 10：00患者赵晶晶主治医师查房，今日仍有发热，最高体温38摄氏度左右，自诉少许腰痛，睡眠差，P89次/分，R16次/分，BP1
9、13/63mmHg，SPO2:100%，神清，自诉仍有少许腰痛 ，今上午检验科电话报告危急值，血培养单瓶革兰氏阴性杆菌报警。治疗上：患者经过敏感抗生素抗感染后，目前仍反复发热，且血像较高，请示上级医师后，今日加用莫西沙星覆盖革兰氏阳性球菌联合美罗培南抗感染。,病史汇报,2016-12-4 10：00今日查房，患者今晨体温正常，P83次/分，R16次/分，BP121/61mmHg，SPO2:100%，神清，自诉仍有少许腰痛，今日辅检示：白蛋白 26.0g/L，目前继续使用美罗培日联合莫西沙星抗感染，加强营养支持治疗，嘱患者多咳嗽咳痰。,病史汇报,2016-12-5 10：00今日查房，患者24小
10、时体温最高37.4，仍有咳嗽，少许咳痰，腰痛较前有所缓解。今晨体格检查：T37.0，P79次/分，R18次/分，BP139/78mmHg，SPO2:100%，神清，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。患者白蛋白低，影响抗生素治疗效果，予间断输注人血白蛋白纠正，嘱患者加强进食，增加营养支持治疗 。,病史汇报,2016-12-6 10：00今日随崔静主治医师查房，患者昨日无发热，仍有咳嗽，少许咳痰，无腰痛。今晨体格检查：T37.0，P73次/分，R20次/分，BP122/66mmHg，SPO2:100%，神清，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏 。,病史汇报,2016-12-7 1
11、0：00今日随崔静主治医师查房，患者现生命体征平稳，神清，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏 。清内分泌科会诊转出。,病史汇报,2016-12-8 10：00患者生命体征平稳，专人护送患者转入内分泌科。,3,护理问题及措施,第,章,护理问题,1.体温过高 ：与呼吸道、泌尿系感染有关2.睡眠型态紊乱：与监护室环境及担心疾病愈后有关3.焦虑 ：与长时间住监护室及担心疾病愈后有关4.有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素有关5.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良，低蛋白血症有关,P1,体温过高 ：与呼吸道、泌尿系感染有关,I,1）降温2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质
12、食物。鼓励病人多饮水。3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次4）加强基础护理，如口腔护理，皮肤护理,O12-410：00,患者无发热,护理问题及诊断,P2,睡眠型态紊乱：与监护室环境及担心疾病愈后有关,I,1）病情允许的情况下转床到小病房。2）向患者耐心解释病情的发展及愈后。3）遵医嘱应用药物帮助睡眠。,护理问题及诊断,O12-220：00,使用右美托咪定后患者能安静入睡,焦虑 ：与长时间住监护室及担心疾病愈后有关,1）向患者耐心解释病情的发展及愈后。2）责任护士与患者多沟通，尽力满足患者的需要。3）加强心理护理。4) 请内分泌科会诊，让内分泌科告诉患者不能转的原因。,患者
13、能正确看待自己的病情,护理问题及诊断,O12-416：00,P3,I,1）密切观察病情，注意血糖监测。2）采用小剂量普通胰岛素持续静脉泵入。3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素。,患者在我科住院期间无低血糖发生,护理问题及诊断,P4,I,O12-810：00,有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素有关,有皮肤完整性受损的危险：与营养不良，低蛋白血症有关,1）加强营养。2）q2h翻身。3）使用气垫床。4）保持床单元清洁干燥。,患者在我科住院期间无压疮发生,护理问题及诊断,P5,I,O12-810：00,4,健康教育,第,章,健康教育,1、糖尿病患者要
14、慎起居,平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒,防止感冒。2、合理的饮食控制，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。,健康教育,3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。,健康教育,6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、
15、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。,5,护理新进展,第,章,新进展,内科常规治疗糖尿病酮症酸中毒主要通过静脉补液，静脉滴注或肌肉注射胰岛素降低血糖和促进酮体利用，其缺点是补液量不易把握，血糖控制不理想，酸中毒纠正不稳定，同时由于过高的血糖以及胰岛素抵抗，导致血糖下降不满意，大量静脉滴注生理盐水导致血钠显著升高，随着静滴胰岛素使糖被细胞利用，血中钾离子进人细胞而出现严重低血钾，使心血管系统受影响，导致心衰、心律失常。考虑到葡
16、萄糖、酮体、钠离子、钾离子、HC03一等是小分子物质，能顺利通过透析膜，能够从透析液中得到补充或被清除，因此，本文设计在进行内科药物治疗的同时，结合血液透析治疗，观察治疗效果。结果显示内科药物治疗结合血液透析，患者症状得到显著改善，血糖、血钠、血钾、血pH等生化指标的正常化显著优于单用内科药物治疗，其原因，可能是内科药物治疗促使糖被细胞利用，使细胞代谢恢复正常，细胞功能得以恢复，患者意识及全身症状好转，同时，结合血液透析，克服了单用内科药物治疗的缺点，它可以通过透析器清除血中部分葡萄糖，消除静脉输入大量生理盐水导致血钠显著升高，并从透析 液中补充钾离子，防止由于钾离子进入细胞内导致严重低血钾，使患者治疗效果得到改善，发生心律失常的危险性降低。 综上所述，药物治疗结合血液透析是治疗糖尿病酮症酸中毒的好方法，它弥补了单用药物治疗的一些缺点。,谢谢聆听！,
