1、心肌梗死疾病查房,丽水市中心医ICU 胡丽燕 张洋川,简要病史,患者汤岳楼，男性，71岁，住院号：451955。诊断：急性下壁、后壁、右室心肌梗死，2型糖尿病、冠心病。30/3 17：00在家中无明显诱因下出现晕厥，伴大汗，持续10分钟后意识恢复，感心前区持续性疼痛，呈闷痛，伴双眼发黑，恶心呕吐一次，为胃内容物，休息后疼痛无法缓解。遂至当地碧湖医院就诊，为进一步治疗转至我院 。,简要病史,急诊化验：TnI/CK/CKMB/MYO:肌酸激酶 237 U/L，CK同工酶 30 U/L，肌红蛋白 790.2 ng/ml，肌钙蛋白 1.89 ng/ml 血常规：白细胞11.4*109/L，中性粒百分数
2、86.2%血糖：10.02mmol/L,心电图：,简要病史,22：15予“尿激酶”溶栓治疗后心率下降至20-50次/分，血压最低约60/30mmHg，后复查床边心电图提示：窦性心动过缓，急性下壁心肌梗死，予多巴胺、阿拉明微泵维持后，患者症状好转 。,简要病史,溶栓后复查心电图,简要病史,31/3 1:45收住ICU 。入院时患者意识清，无明显心前区疼痛现象，给双鼻塞供氧3L/分，HR85次/分，BP108/59mmHg，R24次/分SPO2 100%。,简要病史,医嘱予ICU特级护理，护理常规，吸氧，记24小时出入量，抗炎，护心，营养支持，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。Braden评分1
3、5分，危险跌倒因子评分13分，采取预防跌倒和压疮的相关措施。,简要病史,转入后血压多次测量80-85/52-60mmHg。 31/3 3:10给使用急诊带入NS+多巴胺150mg，微泵46ml/3ml/h，NS+间羟胺40mg，微泵45ml/3ml/h，维持。患者感恶心，无呕吐。,简要病史,1/4 22:00改多巴胺150mg+NS，微泵50ml/5-6ml/h，维持。血压平稳，无胸闷、胸痛发作，有少许咳嗽，痰能自行咳出。 心电监护示：窦性心律齐，ST段抬高。,简要病史,化验结果：,TnI/CK/CKMB/MYO ：肌酸激酶6351U/L，CK同酶300U/L，肌红蛋白1000.0ng/ml，
4、肌钙蛋白50.00ng/mlALT：89U/L，AST476U/L，PT：14S，BNP499.7pg/ml,简要病史,3/4 14:00患者病情平稳，转心内科继续治疗。,简要病史,个人史：出生于莲都，学历小学，职业农民既往史：有糖尿病病史多年，嗜好烟40支/40年过敏史：患者及家属否认既往食物药物过敏。家族史：23岁结婚，生有3子，配偶及子女均体健。家庭关系和睦，经济尚可，家属对患者关心。,简要病史,心梗的病因、发病机制、诱因和临床表现心梗诊断标准溶栓的适应症和禁忌症溶栓的再通指标急性左心衰的救护心梗的并发症心梗的高危因素心梗与心绞痛的区别,查房目标,讨论内容,该患者诊断为：急性下壁、后壁、
5、右室心肌梗死，2型糖尿病、冠心病。请回答AMI的定义。,AMI的定义？,AMI:冠状动脉急性闭塞，血流中断， 所引起的局部心肌缺血性坏死 。中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。,AMI定义,叶蔓：,请回答病因和发病机制？,蓝志娟： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。不稳定粥样斑块破溃，出血，血栓使血管腔完全闭塞。而侧支循环尚未建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血1h以上，即可发生心肌梗死。 该患者有2型糖尿病及冠心病史。,病因和发病机制,AMI发作有哪些诱发因素？
6、,王雨：精神紧张、情绪激动。饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。寒冷刺激、特别是迎冷风疾走。 大出血、大手术、休克、严重心律失常。便秘，排便用力屏气而导致工作过累、重体力劳动。,AMI发作的诱因,心梗有哪些临床表现？,江燕芳：疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位常发生在心前区或胸骨后，程度较心绞痛重，持续时间一般大于30分钟。休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高等体温一般在38左右，很少达39。,心梗临床表现-症状,江燕芳：胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹部胀痛，重者可发生呃逆。心律失常：24小时内发生最多，以室性心律失常最多见，下壁心梗发
7、生房室传导阻滞多见。低血压和休克心力衰竭：主要是急性左心衰。,心梗临床表现-症状,江燕芳：心脏体征：心率多增快，少数也可减慢，心浊音界可有轻至中度增大血压：除极早起可增高外，几乎所有患者都有血压降低其他：可有心律失常（以室性心律失常最常见）、休克及心力衰竭的相关体征,心梗临床表现-体征,心梗都是以疼痛开始的吗？,胸闷、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰,冷汗虚脱意识丧失死亡,心梗的疼痛会出现在哪些部位？,心梗疼痛会出现在哪些部位？下面有张图片，大家一起来看下。,不管什么部位，出现剧烈持久的疼痛都要引起重视！,疼痛，出现在哪里？,如何确诊急性心肌梗死该患者符合哪些条件,?,余敏：临床表现特征性的心电图动态
8、改变（ST段弓背向上抬高，T波倒置，异常Q波）血清心肌结构蛋白和酶水平的动态变化具备以上三条标准中的两条，医生即可确定诊断,心梗诊断标准,余敏：该患者出现晕厥，心前区持续疼痛，呈闷痛，伴恶心、呕吐等症状。TnI/CK/CKMB/MYO:肌酸激酶 237 U/L，CK同工酶 30 U/L，肌红蛋白 790.2 ng/ml，肌钙蛋白 1.89 ng/ml心电图:、 、aVF导联ST段弓背向上抬高三条标准中已具备两条，可以诊断心肌梗死,心梗诊断标准,下面是一张心肌梗死的特征性心电图，请大家看下。,1、ST段弓背向上抬高2、T波倒置3、病理性Q波（宽而深的Q波）,特征性心电图：,该患者为急性下壁、后壁
9、、右室心肌梗死。对梗死部位如何进行定位？,下壁 aVF侧壁 aVL V6前壁 V24前间壁V1-3广泛前壁V15正后壁V7-9右室 V4-V5,定位诊断,夏俊丽：依据特征性改变，尤其是病理性Q波。,心急梗死的治疗原则？,黄小琴： 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,心肌梗死治疗原则,急性心肌梗死常用溶栓治疗，常用的溶栓剂有哪些？,常用的溶栓剂？,胡嫔嫔： 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),常用的溶栓剂,常用的溶栓剂使用方法？,张芬芬：（1） 尿激酶(UK):150万单位60分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗
10、血小板药物(如阿司匹林)治疗。（2）链激酶(SK):150万单位30分钟内静脉滴入，可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)： 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。,常用的溶栓剂使用方法,张芬芬：（1）尿激酶(UK): 出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达10。禁用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。（2）链激酶(SK):出血、血压下降、再灌注心律失常。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：出血倾向。,常用的溶栓剂不良反应,该患者使用尿激酶溶栓，请问溶栓有哪些适应症
11、及禁忌症,?,李丽芬： 急性ST段抬高心梗，心电图改变至少2个相 邻导联ST段抬高超过0.1mv，新出现的左束支传导阻滞，小于6小时最有益。 6-12小时较少但仍有重要益处，大于12小时，益处减少但经选择的病人仍可能有用。,溶栓的适应症,张芬芬：可疑夹层动脉瘤。近急性内出血不包括月经。期头部外伤或已知有颅内新生物。已知有出血性脑血管意外史。在两周内大手术或外伤。,绝对禁忌证,张芬芬：严重高血压180/110mmHg。活动性消化性溃疡，脑血管意外史。已知病人有出血性素质或正在应用抗凝剂长时间造成创伤的心肺复苏。妊娠，糖尿病性出血性视网膜病或其他出血性眼部疾病。6-9个月内曾用过链激酶的。年龄大于
12、75岁,相对禁忌证,溶栓的再通指标有哪些？,胡嫔嫔：直接指标：冠状动脉造影间接指标： 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（14小时）,溶栓再通指标,心肌梗死极易导致急性左心衰，请回答急性左心衰的救护？,急性左心衰的救护？,邹君英：评估及判断1.突发严重呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率3040次/分，频繁咳嗽伴咳粉红色泡沫痰。2.脉搏细速，血压开始升高，继而血压下降。3.面色苍白或发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，双肺布满干湿啰音。,急性左心衰的救护,邹君英：紧急处理：1.端坐位休息，下肢下垂。2.高流量吸氧、酒精湿化。
13、3.迅速建立静脉通路。4.心电监护。5.抢救器械及药品。6.安抚病人。,急性左心衰的救护,邹君英：监测：1.血压、呼吸、心律、心率。2.液体出入量，尤其尿量。3.肺部啰音。4.面色、皮温。5.咳嗽情况及痰色、量。6.药物的作用和副作用。7.血气分析、电解质。8.心理状态。,急性左心衰的救护,邹君英：监测：1.血压、呼吸、心律、心率。2.液体出入量，尤其尿量。3.肺部啰音。4.面色、皮温。5.咳嗽情况及痰色、量。6.药物的作用和副作用。7.血气分析、电解质。8.心理状态。,急性左心衰的救护,急性心肌梗死有哪些并发症？,陈红：乳头肌功能不全或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗塞后综合征,急性心肌梗塞的
14、并发症,结合该患者的病史，分析冠心病心肌梗塞有哪些危险因素？,冠心病心肌梗塞危险因素？,徐琴丽：该患者的危险因素有：糖尿病吸烟,冠心病心肌梗塞危险因素,高危因素，首推“三血”,马季先生患有糖尿病，是心梗的一个高危因素。,冠心病心肌梗塞危险因素,冠心病的易患因素或危险因素,肥胖,职业(劳累),冠心病的易患因素或危险因素,冠心病的易患因素或危险因素,寒冷,便秘,暴食暴饮,情绪激动,身心过劳,诱发因素，不得不防,心肌梗死的诱发因素,心绞痛与心肌梗死很多临床症状相似，那么如何区别呢？下面请回答心绞痛与心肌梗死的区别？,心绞痛与心肌梗死的区别？,心绞痛与心肌梗死的区别,吴敏：心绞痛和心肌梗死区别请看下表
15、。,发生急性心肌梗死我们护士如何配合救护？,急性心肌梗死的救护？,刘升：监测生命体征吸氧建立静脉通路立即执行医嘱：阿司匹林300mg嚼服、氯比格雷300mg口服根据患者胸痛情况给予止痛（吗啡），硝酸甘油针扩张冠脉尽早完善采血、心电图检查如有溶栓或急诊PCI指证者，护士做好溶栓及PCI术前准备,急性心肌梗死的救护,下面是我就改患者提的一些护理诊断和护理措施，请大家指教。,1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关2.活动无耐力 与心肌的氧供失调有关3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4.潜在并发症：猝死5.潜在并发症：心力衰竭,护理诊断和医护合作性问题,1.休息、活动与饮食：半卧位，吸
16、氧，发病12h内绝对卧床休息，病情平稳后可在床上进行肢体功能锻炼。保持环境安静，限制探视。起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇饮食，少量多餐。2.病情观察：密切观察患者病情和生命体征的变化，观察病人尿量、CVP、各种化验结果，有无胸痛、胸闷气闭等不适。3.用药护理：遵医嘱用药，观察药物的疗效和不良反应。,护理措施,4.管道护理：妥善固定各管道，避免扭曲折叠，保持管道通畅。5.心理护理：给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。6.疼痛的护理：评估患者疼痛的部位、性质、持续时间，指导其减轻疼痛的方法，遵医嘱使用止痛药。,护理措施,对于冠心病心绞痛患者健康教育非常重要
17、，健康教育指在避免心肌梗塞的一些诱发因素。下面请回答我们因该如何做好健康教育？,周发志：注意保暖，避免感冒。低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食，戒烟限酒。遵医嘱服药，预防再梗塞。学会自我控制，保持良好心态。注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。出现不适，及时就医，并定期随访。,健康教育,关于急性心肌梗死近年来在治疗上多家医院采取主动脉内球囊反搏IABP，我们医院心内科也在开展，大家也可以在ICU见到。主动脉内球囊反搏IABP是常见的一种机械循环辅的方法，是指通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩期，气囊放气，达到辅助心脏的作用。,新进展,通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。,新进展,总结,叶冬花：通过此次查房我们学习了心梗的病因、发病机制、诱因和临床表现、诊断标准。治疗上学习了溶栓的适应症和禁忌症，溶栓的再通指标。心梗的并发症、高危因素、心梗与心绞痛的区别。重点学习了急性左心衰的救护。了解了新进展，希望大家认真学习，有所收获。,查房结束 谢谢！,
