1、,硬膜外血肿（Epidural Hematoma）郑大五附院 神经外科 孟恩平,解剖学基础（Anatomy）病因（Etiology）临床表现（Clinical symptoms）诊断与鉴别诊断（Diagnosis and Difference）治疗(Treatment)预后(Prognosis),Anatomy,Anatomy,病因硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，损伤局部多有骨折。因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。 出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。,Etiology,（一）急性硬脑膜外血肿 1.意识障碍 （1）呈现昏迷清醒昏迷的过程， “中间清
2、醒期” （2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态 （3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深 2.颅内压增高 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 3.神经系统体征 （1）瘫痪 （2）瞳孔改变。 （3）锥体束征4.生命体征的改变 （二）慢性硬脑膜外血肿 头痛、呕吐及视乳头水肿,Clinical symptoms,诊断要点：1、外伤病史。2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 CT和MRI均有确诊意义。,Diagnosis,1.CT表现：硬脑膜外血肿绝大多数（85）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU100HU；有的血肿内可
3、见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断,Diagnosis,2.MRI表现：血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较
4、局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。,Diagnosis,主要与硬膜下血肿鉴别 结合临床表现与影像学资料。 CT平扫 急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影。,Differential diagnosis,非手术治疗：
5、对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30ml，幕下10ml，层厚10，中线结构移位10，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。,Treatment,手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑
6、池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。,Treatment,手术禁忌症 除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗。,Treatment,昏迷评分(GCS计分),1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。2、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部
7、分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。,Treatment,3、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约2050ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，36天左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。,Treatment,Treatment,Treatment,Treatment,Treatment,格拉斯哥昏迷计分(GCS计分),1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常
8、生活和工作，可遗有颅骨缺损；2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力；3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。,Prognosis,Welcome to HUAWEI Technologie
9、spresentation,谢谢！,硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH),颅内血肿中最常见，多属急性或亚急性型，占外伤性颅内血肿40%。血肿多位于额极、颞极及其底面，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑皮层血管，另一种少见的血肿是桥静脉或静脉窦撕裂出血。临床表现：意识障碍严重；颅内压增高明显；病情进展迅速，发生脑疝而出现瞳孔改变；容易出现神经系统定位体征如偏瘫等。（急性和亚急性）诊断：根据头部外伤史，伤后临床表现及体征，CT扫描表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤。 （急性和亚急性）治疗：治疗原则与硬膜外血肿相仿。手术方式多采用标准大骨瓣开颅。预后差于硬膜外血肿。,急性硬膜下血肿CT表现,硬脑膜下血肿(大体),慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma),好发老年人，多有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关。此类血肿常有厚薄不一的包膜 出血缓慢慢性颅内压增高症状以智力和精神症状为主：智力下降、记忆力减退、精神失常以病灶症状为主:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。CT表现脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。MRI可了解血肿腔内有无隔膜和血凝块。颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。预后总体良好。,慢性硬膜下血肿CT表现,慢性硬膜下血肿MRI表现,钻孔引流术,
