1、,危重患者的肠内营养,山东大学第二医院重症医学科 马承恩,主要内容,一、营养支持的重要意义二、营养支持治疗的新概念三、ENTPN对肠道功能的影响四、肠内营养制剂分类 1.要素膳 2.非要素膳 3.组件制剂 4.特殊需要制剂,五、实施EN的途径及方式六、EN的并发症七、EN的注意事项八、危重患者EN的选择策略,一、营养支持的重要意义,1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416,危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放
2、),促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素),高分解代谢状态 (分解代谢 合成代谢),创伤、休克、感染(细菌、内毒素),糖原分解加速糖异生增强糖利用减少,脂肪动员加速游离脂肪酸氧化、 周转增加,危重病人高代谢-营养消耗增加,营养不良在危重患者中常见,营养不良在危重患者中的发生率,营养不良在危重患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit patients, has been reported as being as high as 40% and i
3、s associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良的危害大,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,组织、器官水肿 器官功能损伤,肠道菌群失调、肠道细菌易位。,呼吸衰竭,二、危重患者营养支持治疗的新概念,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代超越 提供能量、“正氮平衡”，代谢调理和免疫功能调节，发挥着“药理营养”重要作用，现
4、代危重病治疗的重要组成。,免疫营养(immunonutrition),某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且还能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等，这一治疗概念称之为免疫营养。 包括：除谷氨酰胺（Gin）和膳食纤维外， 还包括精氨酸、- 3脂肪酸和核苷酸等。,Gin是肠黏膜细胞的特异性营养素，许多研究表明，肠内给予Gin可减少肠壁通透性，预防肠道细菌易位，改善病人生存率。通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增强肠道功能。这些药理作用对肠功能障碍病人有着重要的临床意义。联合应用Gin和生长激素(GH)，可明显提高肠黏
5、膜细胞的蛋白质合成，促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增生，从而更好地改善肠道的结构和功能。,免疫营养(immunonutrition),生态免疫营养(ecoimmune nutirtion),在EN配方中，除增加前述营养素外，增加乳酸杆菌和双歧杆菌等，为生态免疫营养。其对结肠黏膜有很强的黏附性，每个黏膜细胞上可附着15个细菌，有研究表明，其可改变肠道菌群，减少病原菌的生长和肠道细菌易位。,三、肠内、外营养对肠道功能的影响,TPN的影响,长期应用TPN的危重症病人，可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌型I
6、gA亦明显减少。实验证明，TPN可导致肠道细菌数及其向肠系膜淋巴结转移的数量明显增加。,TPN的影响,TPN所导致肠道解剖改变和免疫功能障碍的原因：病人原有的疾病，如外科大手术、严重感染、营养不良等，对肠黏膜和免疫系统功能的损害；由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；使小肠粘膜细胞的活性退化TPN减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜的营养作用削弱； TPN标准配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺(Gin)。,化学屏障,机械屏障,生物屏障,免疫屏障,肠内营养,维持肠黏膜细胞的正常结构,有助于肠道细胞正常分泌IgA,刺激消化液及蛋白酶分泌,维持肠道固有菌丛的正常生长,
7、EN的影响（胃肠道保护“四屏障学说”）,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,减少肠源性感染的发生,EN的影响,1. EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，能明显减少肠源性感染的发生。 作用机制包括：、 刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程。2.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。,四、肠内营养制剂分类,1.要素制剂（elemental diet）2.非要素制剂（non-elemental diet）3.组件制剂（module diet）4.特殊制剂,（又称化学配方膳，Elemen
8、tal Diets）要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。(1) 短肽为氮源的要素制剂：百普系列(2) 氨基酸为氮源的要素制剂 爱伦多、高能要素、维沃,1.要素制剂,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,百普系列-预消化配方,百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方充分利用双通道，无需消化直接吸收,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,小分子的二肽和三肽极具活性，比游离氨基酸更易吸收， 正常人体中的吸收形式主要为 短肽 (67%) 生物效价
9、及营养价值均高于游离氨基酸,百普系列-预消化配方,在EN的种类中，完整蛋白质制剂刺激肠黏膜更新和修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强，但完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力，这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因此，肽类配方应用较多。,2.非要素制剂,（1）匀浆制剂（成品、自制）：匀浆制剂，混合奶。（2）整蛋白为氮源的非要素制剂 不含膳食纤维：能全素、瑞素、安素 含 膳 食纤维：能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高 疾 病 特异型：康全力、瑞代、瑞能、瑞高 （百普系列）,需要消化才能吸收,匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液；匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还
10、需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。,（1）匀浆制剂,1）匀浆膳（homogenized diet）,2）.混合奶（mixed milk）,以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食。对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。 配制方法（鲜牛奶600ml，浓米汤350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g ）: 鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀； 将鲜牛奶和米汤混合，煮沸； 将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用 筷子搅拌，在煮沸即成。,混合奶营养含量,1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳
11、水化合物120g，能量1000kcal 。,膳食纤维-维护肠粘膜屏障和肠道功能、减少血糖波动,（2）整蛋白为氮源的非要素制剂,能全力（MF6）有效维护肠道结构和屏障功能,胡青钢,郑启昌.肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜屏障的影响.肠外与肠内营养.2002;9(1):1-4,目的：观察含膳食纤维的肠内营养（能全力）对术后患者肠粘膜屏障的影响方法：肝功能受损的成年病人76例，随机分三组：能全力组（n=30）；不含膳食纤维组（全肠外营养组，n26）；未给予营养支持组（n20）,L/M：尿乳果糖/甘露醇比例,用于衡量手术前后肠粘膜通透性的指标,MF6有效促进胃肠道动力,Silk DBA et al.
12、The effect of a polymeric enteral formula supplemented with a mixture of six fibres on normal human bowel function and colonic motility.Clin Nutr.2001;20:49-58,目的：观察富含膳食纤维的能全力对胃肠道功能的影响方法：10例健康志愿者随机服用以下三种饮食中的一种：自选饮食、无膳食纤维的能全素或含膳食纤维的能全力，服用7天并经过7天以上的洗脱期后，再换用另一种饮食7天，然后在又一个洗脱期后换用最后一种饮食,MF6有效增加肠道正常菌群,Guim
13、ber D et al.A special muti-fibre mixture in paediatric enteral nutrition is well tolerated and increase bifidobacteria.Poster presentation at ESPGHAN 2007,目的：观察富含膳食纤维的肠内营养制剂能全力对肠道内有益菌群的影响方法：随机、双盲、对照研究27例患儿分别给予能全力或不含膳食纤维的能全素治疗共经过23个月的交叉治疗,MF6组显著增加粪便中双歧杆菌的量,MF6有效减少便秘,目的：观察富含膳食纤维的能全力对胃肠道功能的影响方法：双盲、交叉研究
14、16例需要管饲治疗的儿童在给予14天的能全力或不含膳食纤维的肠内营养制剂（能全素）治疗14天后再换用另一种制剂继续治疗14天,Trier E et al.Effects of a multifibre supplemented paediatric enteral feed on gastrointestinal function.J Pediatr Gastroenterol Nutr.1999;28:595,MF6有效降低腹泻发生,Wierdsma NJ et al.Voedingsvezel in sondevoeding.Een vergelijking van een voeding
15、 met guargom met een voeding met vezelmix.Ned Tijdschr Disten.2001;56:243-7,目的：了解含有多种膳食纤维配方的肠内营养制剂是否比单一膳食纤维配方更具优势方法：78例患者随机分为含有多宗膳食纤维的能全力组和只含一种膳食纤维的肠内营养配方组。,MF6组显著减少腹泻天数,MF6有效延缓血糖波动,杨纲等.含膳食纤维肠内营养对胃肠道术后病人血糖变化的影响.外科理论与实践.2004;9(5):424-6,目的：观察含膳食纤维的肠内营养对胃肠道术后患者血糖变化的影响方法：32例原发性胃肠道肿瘤术后患者分为能全力组（含膳食纤维）和安素组
16、（不含膳食纤维）。肠道功能恢复第1天予营养液500ml，第2或3天增至1000ml，第4天起给予1500ml。营养支持共6天，至病人基本恢复正常进食量时停用。,MF6显著减少危重患者并发症,相比对照组(安素、能全素)，能全力组胃肠及肺部并发症显著降低,本研究选取42例使用机械通气的危重病人，实验组采用能全力进行肠内营养支持；对照组采用安素、能全素等进行肠内营养支持。记录两组病例不良反应的发生情况。,付妹玉,等.护理研究.2006,20(1):253-254,组件制剂（module diet)是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性
17、方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方，满足病人的特殊营养需要。包括：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。,3.组件制剂,(1)婴儿应专用要素制剂(2)肝功能衰竭专用制剂(3)肾功能衰竭专用制剂(4)肺疾患专用制剂(5)创伤专用制剂(6)糖尿病专用制剂(7)先天性氨基酸代谢缺陷症专用制剂,4.特殊需要制剂,糖尿病专用制剂-重危病人的血糖调控,糖尿病专用制剂,康全力-稳定日间血糖波动,Diabetes research and clinical practice 84 (2009) 259266,T2DM患者(N=12) ：在药物治疗基础上随机接受 康全
18、力 或标准EN治疗,血糖控制在8-10mmol/L，与标准配方相比，血糖波动更小，并减少了胰岛素用量,P0.05,途径：1.经口喂养；2.鼻胃管鼻肠管途径 3.造口导管途径：胃造口、空肠造口等 。 方式：1.口服法 2.管饲法 (1)一次性投给：每次100400ml，每日46次。 (2)间歇性或持续性滴注： 采用重力滴注或肠内营养泵的方法给予。,五、实施EN的途径及方式,六、EN的并发症,1、胃肠道并发症： 恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、 便秘和腹泻等，其中以腹泻最常见。2、代谢并发症： 高血糖、 高碳酸血症 水电解质与微量元素失衡3、感染：吸入性肺炎4、鼻粘膜、胃肠道粘膜损伤,七、肠
19、内营养的注意事项,1. 防误吸：病人应取半卧位。 2. 输注量：少 多；总体积不超过2000ml。 3. 浓度、速度：逐渐增加营养液的浓度和给予速度。 4 温度：肠内营养液的温度以37左右较为适宜。 5. 了解配方的组成。,八、危重患者肠内营养的选择策略,危重患者应尽早开始肠内营养序贯治疗是指南推荐的营养支持流程对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽配方 预消化配方、双通道直接吸收，起效迅速对于胃肠道功能相对正常的患者，首选含膳食纤维的整蛋白肠内营养剂,选择策略,糖尿病专用配方有助于控制高血糖及代谢应激调理应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制。,胃肠功能正常,肠外营养,胃肠功能不全,胃肠道无功能,预消化配方肠内营养,整蛋白型肠内营养,指南推荐：危重患者应根据胃肠道功能选择序贯营养支持,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),谢谢,
