1、透析抗凝剂的使用小知识 湖北荆门二医血透室 任进一 2015.8.27,血液透析（HD）. 最早使用水蛭素抗凝，因其毒性，一直未能广泛应用。 1916年发现肝素，二十年后，随着肝素制剂的改进，迄今60余年，肝素仍是血透抗凝的主要药物。,1 监测血透的抗凝指标 剂量不够，循环管路将发生凝血，透析效率降低，血液丢失； 过量，患者在HD时及透析后有出血的危险。,1 1循环血路眼观检查 血液呈深暗色、透析器出现黑色线条、滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫及透析器动脉端出现血块等情况, 1 2循环血路压力测定 泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血。 泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回
2、心血路有凝血。 泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血。,1 3透析器凝血程度 分 级 凝 血 表 现 0 级 无凝血或数条纤维凝血 级 部分凝血或成束纤维凝血 级 严重凝血或半数以上纤维凝血 级 透析器静脉压明显增高或需要更换透析器,15凝血试验 血样本应取自动脉血路，在输入肝素部位的近端，以反映患者体内而不是体外循环的凝血状态。,151 全血部分凝血活酶时间（WBPTT）152 活化凝血时间（ACT）153凝血时间试管法（LWCT）,表2 血透中目标凝血时间 常量肝素法期望值 小剂量肝素法期望值 试验 反应剂 基础值 血透中 透析结束时 血透中 透析结束时 WBPTT 凝血酶
3、 6085s +80% +40% +40% +40% (120-140) (85-105) (85-105) (85-105) ACT 硅藻土 120150s +80% +40% +40% +40% (200-250) (170-190) (170-190) (170-190) LWCT 无 48min 20-30 9-16 9-16 9-16,2 肝素抗凝的方法21 凝血时间目标值 无出血倾向的稳定患者，透析时常规给予肝素，无促发出血之虞。透析时抗凝目标值为WBPTT或ACT在基础值加80%水平，透析结束时，WBPTT或ACT在基础值加40%水平，以面拔出穿刺针后，穿刺点出血。患者的WBPT
4、T或ACT基础值延长超过正常时，在此基础上再加肝素延长80%，可伴有出血。因此，透析时WBPTT或ACT不应超过基础值加80%。与WBPTT或ACT不同，透析时Lee-white试验目标值大于基础值加80%，透析结束时，大于基础值加40%。,22常量肝素抗凝法 常量肝素持续输入法 首剂肝素2000国际单位（IU），静脉注射；35分钟后，开始透析，同时启动肝素泵，以1200 IU/h速率输入动脉血路；每小时监测凝血时间1次，调整肝素输入速率，以维持WBPTT或ACT在基础值加80%范围内或LWCT在2030分钟；透析结束前1小时停止肝素输入。 常量肝素间歇注入法 首剂肝素4000 IU静脉注射，
5、每小时监测凝血时间1次，WBPTT或ACT小于基础值加80%或LWCT小于20分钟时，追加肝素10002000 IU，30分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加12次肝素。,223 调整首剂肝素量指征 a增加剂量：持续输入法将WBPTT延长至基础值加80%水平往往需要5004000 IU肝素，这取决于各个患者对肝素的敏感性及使用肝素制剂的实际活力。b减少剂量：出凝血基础时间延长，严重尿毒症患者的血小板功能不全可延长出血时间，应减少首剂肝素用量，其他凝血基础时间延长者，也应减量。 间歇注入法短程透析时，如2小时，透析患者接受间歇注入肝素，首剂量应减少，以免抗凝过度和拔针后穿刺点出血不止。 体重在5
6、090kg的成年患者，对肝素的敏感性相差无几，因此在这组患者，不需要依体重调整剂量。,224 肝素输入速率的确定及调整 肝素输入速率取决于患者对肝素的敏感性和肝素的半衰期。 a患者出凝血达到稳定状态的重要性：如果患者没有达到稳定状态，即患者凝血时间变化不定，调整肝素输入速率是困难的，尤其当首剂肝素量使用不准确时。 b终止肝素输入时间：透析患者肝素半衰期在30分钟2小时，平均50分钟。,225 常量肝素抗凝效果 肝素血浓度达到0.2 IU/ml，透析器凝血发生率小于5%。全身肝素化保证透析器多次重复使用，并且是判断抗凝疗效的金指标。226 常量肝素法出血并发症 全身抗凝可引起20%50%出血性胃
7、肠病（胃炎、消化性溃疡，血管畸形）、近期手术、心包炎或糖尿病视网膜出血，也可引起中枢神经系统、腹膜后和纵隔出血。尿毒症相关的血小板聚积，黏附和释放障碍，以及内皮异常可加重肝素引起的出血。,23 小剂量肝素法 轻、中度出血危险，需小剂量肝素抗凝。其目标值时间见表2，等于基础值加40%。有些患者，WBPTT或ACT基础值延长超过正常值，其目标值不应大于透析中心患者平均基础值的140%。一般均用小剂量肝素持续输入法，可避免间歇注入法引起的凝血时间过大波动。,231 小剂量肝素持续输入法（1）测定基础凝血时间；（2）首剂肝素750 IU，静脉注入；（3）3分钟后，重测WBPTT或ACT；（4）WBPT
8、T或ACT未延长至基础值加40%，再静脉注射1次；（5）开始透析，肝素输入速率600 IU /h；（6）每30分钟监测凝血时间1次；（7）调整肝素输入速率，以保证WBPTT或ACT在基础值加40%水平，但不要长于平均值的140%。继续输入肝素，直到透析结束。232 首次最佳剂量的决定延长WBPTT或ACT至基础值加40%所需的首剂肝素量为3002000 IU。在给首剂肝素750 IU3分钟后，再测WBPTT或ACT，如未达目标值，应再给补充量。233 调整肝素输入速率维持WBPTT或ACT在基础值加40%水平说需要的平均肝素输入速率大约为600 IU /h，但范围在2002000 IU /h。
9、如首剂肝素750 IU 引起WBPTT比目标值长得多或短得多，应修正肝素输入速率。,24 局部肝素化 局部肝素化是使透析器及动静脉管路抗凝，在血液回入患者体内之前，用硫酸鱼精蛋白中和肝素，以减少患者出血危险的方法。方法： （1） 开始透析不给首剂肝素。 （2） 动脉端用肝素泵持续注入肝素，每小时肝素量（mg）0.003QB60（QB为每分钟血流量），可维持透析器内LWCT在30分钟左右。 （3） 静脉端用注射泵持续注入鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比例在急性肾衰时为1:1，慢性肾衰时为1:1.21.5。,缺点： （1） 反跳现象 根据研究，肝素鱼精蛋白复合物时一种不稳定的复合物，在血浆蛋白酶作用下
10、，鱼精蛋白分解速度较肝素快。结果，游离的肝素抗凝作用再现，引起出血，此称反跳现象。多发生在透析34小时，可长达18小时。 （2） 鱼精蛋白的不良反应 过量由抗凝作用引起出血，有时出现过敏性皮疹，注射过快可引起血压下降，脉搏缓慢和呼吸抑制。 由于局部肝素化有以上缺点，故已被更简单、安全和有效的其他抗凝技术所替代。,25 肝素的不良反应 血小板减少 自发性出血 如硬脑膜下出血、出血性心包炎、腹内出血和出血性浆膜积液。 过敏反应 出现荨麻疹、皮疹、哮喘、心前区紧迫感。 其他 脱发、骨质疏松等。,3 其他抗凝剂 枸橼酸局部抗凝 在体外循环动脉端输入枸橼酸盐，结合血中的离子钙；然后在静脉端输入氯化钙补充
11、血循环中的钙离子，这种抗凝方法称为枸橼酸局部抗凝。大约1/3枸橼酸盐被透析，2/3被迅速代谢。 前列环素 水蛭素,32 低分子肝素（LMWH） 与标准肝素相比，低分子量肝素具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高，药代动力学长，使用方便以及更加安全等优点，是一种比较理想的血透抗凝剂。 用法：透析前一次静脉注射50100IU/kg体重，根据抗凝效果增减剂量，一般不需要在血透中追加剂量。低分子量肝素对脂质代谢及血小板功能影响小，剂量过大可引起出血个别患者可出现发热、皮疹等反应，因此低分子量肝素使血透中的一种较安全、有效、更适宜长期应用的抗凝剂。,4 无抗凝剂透析 有活动性出血或有高度出血危险，禁忌
12、使用肝素的患者。41无抗凝剂透析的方法411肝素冲洗 412高血流量 只要患者能耐受，血流量尽可能高，至少250300ml/min。413定时生理盐水冲洗,42 无抗凝剂透析注意事项422 透析器凝血发生率透析器完全凝血发生率大约5，这种发生率比高危患者使用肝素出血的危险性要小得多。因此，值得开展。无抗凝剂透析时不应及使用脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。,迄今，虽然理想的抗凝剂尚未问世，但肝素是应用最广泛的抗凝剂。应根据患者出凝血情况，选择不同的抗凝剂和使用不同抗凝方法。 表3 血透抗凝方法,表3 血透抗凝方法 血透时抗凝指标抗凝方法 指 征 优 点 缺 点 首剂肝素量（IU） WBPTT （min） ACT LWCT 全身肝素化 无出血倾向 有效预防体循环 诱发出血 2500 1.8 1.8 2030 凝血护理工作轻小剂量肝素 出血倾向大 最小的肝素量 护理工作重体 1000 1.4 1.4 716 的患者 外凝血增加局部肝素化 同上 维持患者正常凝 技术护理操作 1000 1.0 1.0 36 血时间 复杂抗凝反跳局部枸橼酸 同上 不需要全身抗凝 补钙监测钙钠血气 0 1.0 低分子肝素 轻至中等出 全身抗凝 初步试验中 50100/kg 1.2 1.2 血倾向 无抗凝剂 同上 不给肝素 体外凝血增加 0 1.0 1.0 916,
