1、徐英春,医院感染常见细菌的耐药机制及临床对策北京协和医院检验科徐英春,全球关注的耐药菌株,MRS株 GISA株PRSP株VRE株ESBLs株持续高产染色体AmpC酶的菌株多重耐药的绿脓杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌,徐英春,1970,1960,2000,1990,金黄色葡萄球菌：获得性耐药株的新挑战 39thICAAC1999,1996,1980,青霉素耐药的金黄色葡萄球菌,1944,1961,1975,？,古典的MRSA,多重耐药MRSA,VRSA,VISA,徐英春,葡萄球菌耐B-内酰胺机制 MRS,产青霉素酶靶位改变(PBP2a)外源mecA基因编码新的PBP2a，与
2、所有内酰胺类亲和力PBP点突变,徐英春,用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行,病人MRSA日期来源病房PFGE 图形1699796/08/31痰ICUK12694496/09/06痰ICUK12741396/09/26痰呼吸科K13720896/09/16痰ICUK13770396/10/04痰CCUK14739996/09/23痰ICUK15B240796/09/30血ICUK15764096/09/30痰ICUK1,徐英春,用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行(续),病人MRSA日期来源病房PFGE 图形 6770596/10/06痰.ICUK1 7779196/10/08痰. I
3、CUK1 8783396/10/11痰. ICUK1Doctor1 96/11/1 鼻前庭ICUK1Doctor2 96/11/1 鼻前庭ICUK1,徐英春,葡萄球菌感染的治疗,苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶()首选：青霉素类利福平或庆大霉素 替换：万古霉素或去甲万古霉素 氟喹诺酮 克林霉素,葡萄球菌感染的治疗,徐英春,葡萄球菌感染的治疗,苯唑西林敏感(MSS)： B-内酰胺酶(+)首选：耐青霉素酶的青霉素类利福平或 庆大霉素 替换：1代头孢菌素 加酶抑制剂复合药 万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南 氟喹诺酮(可使耐药株增多) 克林霉素,葡萄球菌感染的治疗,徐英春,苯唑西林耐药株(MRS)
4、:首选：万古霉素或替考拉丁利福平或庆 大霉素替换: 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氟喹诺酮(可使耐药株增多) 咪诺环素 奎奴普丁达福普丁，利奈唑烷,葡萄球菌感染的治疗,徐英春,1950s-1970s1960s-1980sPCNRStaphylococciMRSA 现在 未来MRSAVRSA？GISA VRE PRSP,39th ICAAC 1999:阳性球菌对抗生素耐药的发展史,徐英春,肠球菌菌血症,肾移植后4个月，发烧，入院。全身支持疗法，抗病毒治疗，并用 泰能甲硝唑 等，略有好转。10天后又发烧，同时痰分泌物培养为-溶血链球菌，改用舒普深，无明显好转。血培养2次报“ -溶血链球菌”，改用哌拉西林/
5、他唑巴坦氨曲南甲硝唑。而后渐发展为MOF，疑“ -溶血链球菌”为肠球菌，建议万古霉素+ 两性霉素B舒普深。当夜死亡。报告：多重耐药的肠球菌，但对万古霉素敏感。,徐英春,粪肠球菌和屎肠球菌耐药率的不同,%,徐英春,肠球菌对糖肽类耐药机制,特点万古 替考拉宁 转移 菌VanA耐耐 粪，屎VanB耐敏 粪，屎VanC低耐低耐 黄,鸡,坚VanD中耐中耐 ？屎,徐英春,1980,1975,1995,1990,肠球菌：获得性耐药株的新挑战 39th ICAAC 1999,1986,1985,链霉素高耐株,1970,1979,1983,1989,庆大霉素高耐株,产B内酰胺酶,VRE,青霉素高耐,1970,
6、1960,1991,所有抗生素耐药,徐英春,革兰氏阴性菌1535株对12种抗生素的敏感性 NPRS 1998年 Etest 法方法,IMP CAZ CFP CTX CRO FRX CFS PTZ TIM GEN AMK CIP,其他,嗜麦,变形,不动,肠杆,绿脓,肺克,大肠,徐英春,徐英春,什麽是ESBL？,ESBL 是“ Extended Spectrum Beta-Lactamases ” 的缩写革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶,徐英春,
7、ESBLs已有近百种,例数,徐英春,Tetracycline,Gentamicin &Tobramycin,Ceftazidime,Penicillins,Quinolones,Plasmid Configurations,Amikacin,Ceftriaxone,Trimeth/sulfa,CBD,徐英春,Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-lactamaseE. coli & Klebsiella spp.,Klebsiella,Plasmidtransfer,CBD,E.Coli orKlebsiella,徐英春,院内易感产ESBL 菌株的危险
8、因素,长期住院 ICU 在养老院或慢性病护理院 侵入性操作 使用广谱抗生素尤其是三代头孢 长期或预防性使用抗生素历史 中性粒细胞减少症患者,徐英春,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率,国家德国 9荷兰16意大利 17比利时31葡萄牙49土耳其59中国20 Yuan C, Livermore, JAC 1996,38:409,徐英春,184株ESBL阳性的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌 在 26个病区的分布,株数,病区,I,徐英春,ESBL阳性率%,1999年 2000年 ICU儿科 其他 ICU 儿科 其他 肺炎克雷 55(11/20) 71(10/14) 21(22/104) 36(4/11) 78(7
9、/8) 27(20/73) 大肠杆菌 32(6/19) 39(5/13) 26(53/207) 64(14/22) 50(1/2) 29(39/133),徐英春,8种抗生素对ESBL+/-肺炎克雷伯菌和大肠杆菌的活性,R%,徐英春,大肠杆菌对环丙沙星 耐药,R%,徐英春,大肠杆菌的交叉耐药(1999年协和医院数据),R(%),徐英春,大肠杆菌对环丙的耐药机制(协和医院99年30个高耐株),消毒剂抗生素有机溶剂,敏感株,耐药株,主动外排(AcrA的高表达)第一次在亚洲 临床株中证实,孔蛋白F,抗生素,抗生素,吸收,DNA解旋酶A拓扑异构酶IV,阻断DNA复制,AcrAB/TolC系统,DNA解旋
10、酶A拓扑异构酶IV,DNA复制正常,突变,Hui Wang, Minjun Chen, and Stuart B. Levy.AAC, 2000,徐英春,接合子的MIC值和等电点的结果(1),.结合子 他啶 噻肟 等电点pI值 棒酸抑制CK64648.8+CK72645.4、7.6、8.8+CK81168.8+CK101327.6、8.8+CK122647.8、8.8+CK152327.6、8.8+CK160.5167.6、8.8+CK181647.8、8.8+CK212645.4、7.6、8.8+CK23 2 64 5.4、7.6、8.8 +,徐英春,CTX-M系列的发现史,命名 发现年 发
11、现地 发现菌 等电点CTXM11990德国大肠杆菌8.9MEN11992意大利产酸杆菌8.9CTXM21992阿根庭鼠伤寒沙门菌7.9TOHO11995日本大肠杆菌7.8CTXM31998波兰弗劳地枸橼酸菌8.4CTXM41998俄罗斯鼠伤寒沙门菌8.4CTXM51998拉特维亚鼠伤寒沙门菌8.8CTXM61998希腊鼠伤寒沙门菌8.4CTXM71998希腊鼠伤寒沙门菌8.4TOHO21998 布鲁赛尔阴沟肠杆菌7.6CTXM82000日本大肠杆菌7.7CTXM92000西班牙大肠杆菌8.0CTXM? 2000 北京协和 肺炎克雷伯菌 8.8CTXM2 2000 广州人民 肺炎克雷伯菌 ?,徐
12、英春,头孢他啶,头孢噻肟和头孢曲松的近年用量图感谢协和医院药剂科提供资料,kg,徐英春,北京30家医院购买头孢他啶和头孢噻肟量(kg) 5家教学医院内大肠杆菌和肺克的耐药率(%),kg,年(株数),耐药%,徐英春,病例I,c632018，男, 早产儿, 99.1.12出生，化脓性脑炎外院阿莫西林+棒酸治疗5d , 头孢曲松10d未愈 2月4日转入我院儿科头孢曲松经验治疗3d ，后连续3次脑脊液细菌培养为: 肺炎克雷伯菌,徐英春,肺炎克雷伯菌 药敏试验结果,双纸片协同法：超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)+哌拉西林耐药 头孢哌酮+舒巴坦 敏感头孢唑林 耐药泰能 敏感头孢呋辛 耐药庆大霉素 敏感头孢
13、噻肟 耐药环丙沙星 敏感头孢曲松 耐药SXT 敏感头孢他啶 中介(耐药)头孢吡肟 敏感(耐药) 氨曲南 耐药,病例I,徐英春,根据药敏结果,停头孢曲松，改用： 头孢哌酮/舒巴坦 7d 亚胺培南+庆大霉素 1d 好转 家属放弃治疗死亡,病例I,徐英春,99年儿科病房10例 ESBL阳性的肺炎克雷伯菌爆发流行,例数 月 原发病 器械标本 经验用药 天数 目标用药 天数 结局 1 2化脑 气插 CSF曲松13d 舒普深7d, 亚胺庆大1d弃死2 3肺炎 气插 气管 噻肟8d 亚胺5d 死3 3SLE 无 尿呋辛6d, 噻肟20d亚胺4d好转4 4 败血症 无 血噻肟4d亚胺8d,丁卡6d, 美唑1d
14、治愈5 4脐炎 无 脐分呋辛4d亚胺7d, 美唑8d治愈6 4中耳炎 无 耳分噻肟5d, 克肟2d 亚胺5d, 奈替+ 哌啦14d治愈7 5肺炎 气插气插青霉素+哌拉6d 美唑+丁卡8d治愈8 6败血症 无 血曲松1d, 青霉 +哌拉2d 亚胺5d, 美唑+ 丁卡10d治愈9 8 肺炎 气插 痰庆大6d亚胺4d治愈10 9 上呼感 无 痰克罗8d, 阿莫4d庆大+呋辛7d治愈,徐英春,产ESBL菌株的治疗原则, 含酶抑制剂的抗生素复合制剂 但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑） 根据药敏结果选用喹诺酮类(环丙沙星) 氨基糖甙类(阿米卡星） 严重感染，首选
15、碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南) 避免使用青霉素类,头孢菌素和单环内酰胺类 可水解头孢吡肟的ESBL: OXA-11, OXA-17, SHV-3, SHV-4, CTX-M, PER-1等,徐英春,治疗原则,经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体； 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提供参考依据.限制三代头孢菌素的使用量，严格洗手隔离制度是 控制ESBL株爆发流行的重要措施。,徐英春,SMA 心内膜炎1例,病例： 58岁，女，经二尖瓣球囊扩张术后，体温40，服用地塞米松、头孢氨苄后，体温正常出院,间断发热3月余转入PUMCH，39.5，二尖瓣多个赘生物 9次13瓶血培养，
16、4次FAN瓶() 经验治疗用IMP,徐英春,SMA 心内膜炎1例,体外敏感试验：18种抗生素AMP,PIP,TIM, AMC,AMS,CZL,CMZ,FRX,CAZ,CFP,CTX, CRO,ATM,IMP,GEN,AMK,CIP均高耐药； 而SXT（16mm)敏感 VITEK鉴定：SMA 换SXT,口服(4片/日)3天后体温正常，持续用SXT1个月，换瓣术后，继续用SXT 2周，出院,徐英春,9种抗生素对396例嗜麦芽窄食单胞菌的活性,%,徐英春,11种抗生素对396例嗜麦芽窄食单胞菌的活性,%,徐英春,嗜麦芽窄食单胞菌对B-内酰胺耐药机制,对-内酰胺类耐药机制1外膜低通透性2.青霉素酶头孢菌素酶3.金属酶( L1):碳青霉烯类R 加酶抑制剂类R (水解哌拉西林，三唑巴坦替卡西林) 氨曲南S4. L2酶：有头孢菌素酶活性 氨曲南R， 加酶抑制剂类S(棒酸舒巴坦),徐英春,结论,1. SMA是超广谱抗生素大量使用后新出现的致病菌2. 它以天然的外膜通透性差而广泛耐药3. 最近出现了ESBL酶(含锌离子)扩大了耐药谱4. 防治：SMA有自己的治疗药物，如SXT，替卡 西林/克拉维酸，环丙沙星等；最主要的是防，加强卫生管理，提高无菌操作质量，如呼吸机 管理等,
