1、1市 六 医 院 一 类 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力技 术 审 核 申 请 书技 术 名 称 ： 申 请 部 门 ： 申 请 时 间 ： 年 月 日2申 请 须 知一 、本 申 请 表 的 内 容 均 为 真 实 信 息 ；二 、应 严 格 按 照 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 的 有 关 规 定 ，建 立 和 完 善 技 术 应 用 的规 章 制 度 和 操 作 规 范 ，确 保 医 疗 安 全 ；三 、注 意 病 例 资 料 的 整 理 和 分 析 ，及 时 总 结 临 床 应 用 信 息 ，按 期 评 估 ；四 、如 应 用 期 间 发 生 医 疗 技 术
2、临 床 应 用 管 理 办 法 第 四 十 一 条 所 规 定 情 形 的 ，立 即暂 停 临 床 应 用 并 上 报 医 务 处 ；五 、如 应 用 期 间 发 生 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 第 四 十 四 条 所 规 定 情 形 的 ，报 医务 处 决 定 是 否 需 要 重 新 进 行 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 。六 、申 请 的 医 疗 技 术 距 上 次 同 一 医 疗 技 术 未 通 过 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 时 间 未 满 12个 月 的 不 得 申 请 。项 目 负 责 人 阅 知 并 签 章 日 期 3一
3、、 申 请 部 门 相 关 学 科 基 本 情 况（ 一 ） 项 目 负 责 人姓 名 性 别 出 生 年 月所 在 科 室毕 业 学 校执 业 医 师 资 格 证 书 编 号学 历 学 位专 业 专 长工 作 年 限 相 应 技 术 工 作 年 限职 称 获 得 职 称 时 间1.何 时 何 地 开 始 从 事 本 项 目 的 专 业 工 作2.本 项 目 专 业 培 训 （ 进 修 ） 情 况时 间 地 点 指 导 医 师 操 作 例 数 参 与 例 数 其 他 需 说 明 情 况个 人 专 业 工 作 简 述含 主 要 科 技 成 就：其 他 近 三 年 内 是 否 发 生 与 同 类
4、技 术 有 关 的 医 疗 事 故 ： 是 （ ） 否 （ ）4（ 二 ） 学 科 人 员总 计 人 数 博 士 硕 士 本 科 专 科 及 以 下学历结构姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 专 业 从 事 本 专 业 年 限主要人员情况5（ 三 ） 项 目 所 在 科 室 的 专 用 设 备 、 设 施 及 工 作 基 础独 立 病 区 个 独 立 病 床 张场 所 名 称 面 积 （ 平 方 米 ）场所情况其他场所情况（包括专用实验室等）设 备 名 称 型 号 及 产 地 台 数专用设备情况已 开 展 项 目（ 具 体 名 称 ）开 展 时 间（ 年 ）工 作 量（ 例 /年 ）手 术
5、 成 功 率（ %）生 存 率（ %）目前已开展同类技术应用情况6二 、 开 展 该 项 技 术 的 目 的 、 意 义 和 实 施 方 案（ 一 ） 目 的 和 意 义 （ 需 包 括总 体 业 务 量 与 此 项 技 术 相 关 医 疗 需 求 等 ） ： （ 二 ） 实 施 方 案 ：7三 、 该 项 医 疗 技 术 的 基 本 概 况（ 一 ） 技 术 路 线 （ 包 括 技 术 方 法 、 所 采 用 的 仪 器 设 备 及 技 术 的 科 学 性， 术 前 准 备 、 手 术 步 骤等 ） ：（ 二 ） 该 项 技 术 的 国 内 外 应 用 情 况 （ 包 括 该 项 技 术 在
6、 国 内 外 的 应 用 时 间 、 范 围 、 例 数 及 获 得 相 关 监 督 管 理 部 门 的 准 入 情 况 ）8（ 三 ） 适 应 症 ： （ 四 ） 禁 忌 症 ：（ 五 ） 不 良 反 应和 并 发 症 的 处 理：9(六 ) 该 项 技 术 的 疗 效 判 定 标 准 及 评 估 方 法 ：（ 七 ） 该 技 术 临 床 应 用 有 无 收 费 标 准 和 收 费 金 额 、 平 均 住 院 日 和 平 均 住 院 费 用 ；与 同 种 疾 病 的 其 他 诊 疗 技 术 的 风 险 、疗 效 、 费 用 及 疗 程 比 较 ： 10四 、 该 项 目 的 应 急 预 案 和 风 险 评 估（ 一 ） 该 项 技 术 的 风 险 评 估及 应 急 预 案 ：（ 二 ） 该 项 技 术 的 质 量 控 制 措 施 ：
