1、老年患者CAP的护理查房,主 要 内 容,1. 老年CAP相关知识介绍,3. 护理问题及措施,4. 问题讨论,2. 病历汇报,CAP,流行病学,临床表现,严重程度的评估,CAP病原学特点,治疗,CAP在老年人群中的发病率,Palma AA, et al. Scand J Infect Dis. 2014;46(4):250-9,一项2005年5月至2007年5月在芬兰进行的前瞻性观察研究,男性,女性,发病率/1000人-年,年龄(岁),肺部影像学确诊的CAP(CXR-CAP)年发病率为5.5/1000人-年未以肺部影像学标准，CAP的发病率为10.5/1000人-年 男性发病率是女性的1.7倍
2、(95 %CI：1.4-2.1),S Ewig,et al.Thorax. 2009;64:10621069,一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者,死亡率(%),(岁),随年龄增加，CAP的死亡率增加,年龄65岁显著增加CAP严重程度,多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等,Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24,95%CI：1.554,3.792,95%CI：1.194,3.053,95%CI：1.19
3、0,5.911,95%CI：1.434,4.154,95%CI：1.242,14.400,95%CI：1.499,5.485,95%CI：1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=166,n=35,n=107,n=13,n=53,n=95,OR值,一项于日本2002年1月-2011年12月间对纳入的1032例CAP住院患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素,老年肺炎患者的临床表现,Faverio P, et al. Eur J Intern
4、Med .2014; 312-9,与年轻患者相比，老年肺炎患者临床表现不典型，漏诊率高,与年轻CAP患者相比，由于老年患者症状表现不典型，症状严重程度和死亡率更高，因此老年CAP的诊断更具挑战性若老年患者表现不典型的肺炎症状时，即便是缺乏影像和实验室检验证据，医生也应考虑感染肺炎的可能，以减少延误治疗产生的合并症,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,老年CAP严重程度的评估,老年CAP患者病情较重、并发症多，对病情严重程度进行评估相当重要临床经验和判断在病情评估中仍然是临床管理的基础评估病情时还需考虑以下3种可能情况：重度脓毒症的发生
5、急性呼吸衰竭的发生代谢失调性并发症的发生,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,老年CAP患者常合并多种呼吸、心血管、神经等多系统基础疾病临床表现常为瞻妄/急性意识模糊，功能状态急性衰竭等不典型症状因此，老年CAP患者抗菌药物的选择应考虑合并症及相关危险因素对病原学的影响,伴合并症老年CAP病原学特点,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，伴合并症1710例(79.6%)对2149例患者进行血培养，856例(39.8%
6、)患者呈阳性。,检出率(%),肺炎链球菌和非典型病原体为伴合并症老年CAP患者中最常见的病原体,伴吸入危险因素CAP的病原学,检出率(%),P=0.1,P=0.05,P=0.8,P=0.3,P=0.03,P=0.3,P=0.0004,P=0.4,P=0.001,Joanne K. Taylor et al. The American Journal of Medicine.2013;126(11):995-1001.,一项对CAP患者前瞻性观察研究的二次分析，探讨具有吸入性危险因素患者的流行病学和结果,肺炎链球菌是伴有吸入危险因素与不伴吸入危险因素患者的主要致病菌与不伴吸入危险因素的患者相比，
7、流感嗜血杆菌、G-肠杆菌的检出率在伴有吸入危险因素的患者中显著较高，但数量较少,肺炎患者疑有吸入因素时，常合并厌氧菌感染,Bartlett JG, et al. Anaerobe. 2012; 235-239,肺炎患者疑有吸入因素时，常合并厌氧菌感染,老年CAP患者的治疗应覆盖肺炎链球菌和非典型病原体1对易患吸入性肺炎的老年患者，在抗生素选择时应选用能覆盖厌氧菌的抗生素为宜2选择广谱抗生素,陈良安.中华老年多器官疾病杂志.2009;8(1):24-26.杨云梅.中华危重症医学杂志.2010;3(3)：150-158.,抗菌药物的选择,指南对老年CAP患者治疗推荐意见,中华医学会呼吸病学分会.中
8、华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.,常用抗生素抗菌谱,+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 43th edition,广谱,主 要 内 容,1. 老年CAP相关知识介绍,3. 护理问题及措施,4. 问题讨论,2. 病历汇报,一、病例介绍,1.患者毛*，男性，88岁，主因咳嗽、咳痰10天于2015-3-3入院。2.现病史：患者于10天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色，量不多，无痰中带血，无发热，无流涕，无全身肌肉酸痛，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，自服康泰克、感冒疏风颗粒后
9、症状未见好转，饮食差，为求进一步诊治，来我科住院治疗。,病例介绍,既往史：1.有“2型糖尿病”病史30余年，10年前出现视物模糊，右眼视网膜脱落、失明，诊断为“糖尿病视网膜病变”，2年前出现双侧下肢疼痛，诊断糖尿病周围神经病变；2.有冠心病病史10余年；3.有高血压病史10余年；4.有腔隙性脑梗死病史5年；5.有前列腺增生病史20余年6.有左眼白内障病史1年。,病例介绍,体格检查：体温36.1，心率74次/分，血压160/90mmHg，神志清楚，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿。,病例介绍,辅助检查：血常规：白细胞6.2109/L，中性
10、粒细胞73.7%，红细胞3.961012/L，血红蛋白118g/L，血小板251109/LCRP 31.18mg/L血沉51mm/h尿常规：尿糖4+，白细胞+，白细胞145.5/ul，余正常便常规正常,病例介绍,辅助检查：糖化血红蛋白8.3%血浆-D二聚体727ug/L生化全项示：总胆固醇2.28mmol/L，甘油三酯0.54mmol/L，葡萄糖8.37mmol/L，余大致正常心电图示：窦性心律，正常心电图,病例介绍,辅助检查：心脏超声：左房扩张，主动脉钙化伴少量反流，二尖瓣后叶瓣环钙化伴少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。腹部超声：双肾囊肿，胆囊多发结石，肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常
11、。头颅CT:左侧侧脑室体旁腔隙性脑梗死,病例介绍,肺部CT示：双肺炎症，以左肺下叶为重。,病例介绍,病例特点1.咳嗽、咳痰，痰为白色，量不多2.两肺呼吸粗，双下肺可闻及湿性罗音3.CRP、血沉均偏高4.胸部CT示：双肺炎症5.既往病史,病例介绍,初步诊断： 1.肺部感染 2.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变 3.高血压病2级（很高危） 4.冠心病 5.腔隙性脑梗死 6.轻度贫血 7.左眼白内障 8.胆囊 9.前列腺增生 10.双肾囊肿,病例介绍,治疗：给予盐酸莫西沙星注射液400mg日一次静点抗炎治疗。同时给予止咳、化痰、降糖、降压、扩冠、抗血小板、调脂、营养脑神经、改善周围循
12、环等治疗。3次痰培养均无致病菌生长。,病例介绍,治疗2周后患者无咳嗽、咳痰，肺部听诊未闻及干湿性啰音复查血常规、生化全项、血沉、尿常规均大致正常复查肺部CT,3-3肺部CT,3-18肺部CT,主 要 内 容,1. 老年CAP相关知识介绍,3. 护理问题及措施,4. 问题讨论,2. 病历汇报,护理问题及护理措施,1.病情观察或监测,2.休息与活动,3.饮食,4.症状护理,5.抗生素治疗的护理,7.焦虑,6.协助完成有关检查,病情观察或监测,监测患者生命体征，意识，尿量，同时观察患者咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、量及性状、呼吸困难有无加重。,休息与活动,急性期卧床高热消退后尽早下地活动,饮食,提供足
13、够热量多饮水(1-2L/d),症状护理,咳嗽、咳痰护理高热时，物理降温做好口腔、皮肤护理胸痛者患侧卧位,抗生素治疗的护理,用药的浓度、间隔、配伍禁忌，观察疗效和副作用,协助完成有关检查,指导标本的留取痰标本: 留取下呼吸道标本，防污染1)晨起清水漱口3次2)用力咳出深部痰液3)无菌容器加盖4)2小时内送检 5)无痰患者，生理盐水雾化吸入导痰6) 尽可能在抗生素使用（或更换）前进行,焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关,1.去除患者产生焦虑的原因2.帮助病人树立信心 帮助病人了解、适应医院生活和环境特点，了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识。增强病人战胜疾病的信心。3.指导病人放松技巧,主 要 内 容,1. 慢阻肺相关知识介绍,3. 护理问题及措施,4. 问题讨论,2. 病历汇报,问题讨论,1.老年肺炎患者临床表现不典型，如何及时发现。2.老年患者肺部感染多同时存在基础疾病，且并发 症多，易发生多脏器功能衰竭，如何及早预防。3.护理人员在临床工作中如何做好多重耐药菌的防控措施？,谢 谢,
