1、,小儿呼吸与麻醉,昆明医科大学2012级麻醉班,目录页,第 1 页,小儿呼吸系统解剖生理特点,小儿术前评估、术中观察、术后管理,呼吸系统常见并发症,病例,小儿麻醉用药及方法,. 第一部分,第 2 页,01肺通气,02换气,03气运输,一 呼吸系统内容回顾,04调节,呼吸,第一部分,第 3 页,呼吸,肺通气,1、定义：肺与外界环境之间的气体交换过程,动力,阻力,呼吸运动,肺内压,胸膜腔内压,弹性阻力,顺运性,非弹性阻力,第一部分,第 4 页,肺表面活性物质,概念,肺泡型上皮细胞合成和分泌二棕榈酰卵磷脂（DPPC）表面活性物质结合蛋白,降低肺泡表面张力，降低呼气阻力，减少呼气做功,维持肺泡的稳定性
2、,防止肺水肿,第一部分,第 5 页,肺换气和组织换气,呼吸,(1)、定义：肺泡和肺毛细血管之间的气体交换。,(2)、影响肺换气的因素,呼吸膜厚度,呼吸膜面积,通气血流比值,=0.84 正常,0.840.84,缺氧、二氧化碳潴留,(3)、过程,呼吸,第一部分,第 7 页,气体在血液中的运输,一、氧的运输,Hb+O2,PO2高（肺部）,PO2低（组织）,HbO2,呼吸,第 8 页,氧解离曲线,S形 正相关当PO2在60mmHg-100mmHg时，PO2对Hb氧饱和度影响不大,呼吸,第 9 页,不呈S形无饱和点血液中CO2含量随PCO2的升高而增加,呼吸,第一部分,第 10 页,呼吸运动的调节,呼吸
3、,化学感受性呼吸反射,化学感受器,外周：,延髓腹外侧浅表部位,中枢：,颈动脉体和主动脉体,PO2,PCO2,H+,PCO2,H+,呼吸,第一部分,第 11 页,呼吸运动的调节,呼吸,（1）、PCO2对呼吸运动的调节（两条途径）,PCO2 ,CO2透过血-脑屏障,脑脊液中CO2+H2O,H2CO3,HCO3,-,+,H+,H+刺激中枢化学感受器,呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,中枢途径为主,呼吸,第一部分,第 12 页,呼吸运动的调节,呼吸,（1）、PCO2对呼吸运动的调节,CO2 刺激颈A体和主A体,窦N和迷走N,延髓呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,呼吸,第一部分,第 13 页,呼吸运动的调节,呼吸,
4、（2）、H+对呼吸运动的调节,窦N和迷走N,延髓呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,动脉血H+,外周途径为主,呼吸,第一部分,第 14 页,呼吸运动的调节,呼吸,动脉血H+,脑脊液H+,刺激中枢化学感受器,呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,（2）、H+对呼吸运动的调节,H 透过血-脑屏障速度较慢,+,呼吸,第一部分,第 15 页,呼吸运动的调节,呼吸,（3）、PO2对呼吸运动的调节,O2 刺激颈A体和主A体,窦N和迷走N,延髓呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,血液PO2 直接抑制呼吸中枢,呼吸抑制,完全通过外周途径,呼吸,第二部分,第 16 页,01解剖特点,02生理特点,03免疫特点,解剖特点,二、小儿呼吸系统
5、特点,解剖特点,第二部分,第 17 页,解剖特点,上呼吸道 下呼吸道,鼻,鼻窦,咽,耳咽管,喉,气管,支气管,肺泡,解剖特点,第二部分,第 18 页,上呼吸道,鼻,上呼吸道,婴幼儿鼻腔比成人短、无鼻毛、粘膜柔嫩、毛细血管丰富，感染后充血水肿明显使鼻腔更加狭窄，鼻腔易堵塞而致呼吸、吮吸困难。,解剖特点,第二部分,第 19 页,上呼吸道,鼻窦,副鼻窦尚未完全发育，蝶窦出生时即存在，但在3-5岁后才具有生理功能，上颌窦2岁时出现，12岁后方充分发育，额窦6岁后才可以见到，因此婴儿很少发生鼻窦炎。,解剖特点,第二部分,第 20 页,上呼吸道,积极的心态发现机会，消极的心态发现困难,咽部富含淋巴组织。咽
6、后壁组织疏松，当淋巴组织感染后克制咽后壁脓肿，易发生窒息。 婴幼儿耳咽管相对宽、短、直，呈水平位，感冒后易并发中耳炎。小儿喉腔狭窄，软骨柔软，轻微炎症即可引起狭窄。,咽和耳咽管,解剖特点,第二部分,第 21 页,上呼吸道,喉,积极的心态发现机会，消极的心态发现困难,胸廓相对成人较窄，漏斗状软骨柔软，粘膜薄弱、多血管婴儿环状软骨最窄,解剖特点,第二部分,第 22 页,下呼吸道,新生儿长4cm，成人增加三倍 右直，易坠异物； 2岁以后出现kohn氏孔，故新 生儿无侧支通气；,气管、支气管狭小，管壁缺乏弹性纤维，软骨柔软，细支气管无软骨，呼气易受压； 胎儿气道发育早于肺，传导部分多于呼吸部分，死腔/
7、潮气量比例大。,气管,支气管,第二部分,第 23 页,下呼吸道,肺泡,肺的弹力纤维发育较差 血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量少易致感染 梗阻主要为肿胀和分泌物,第二部分,第 24 页,解剖特点,婴儿舌体较大，颈短鼻孔大小与环状软骨处相等喉头较高气管支气管分支高咳嗽反射机制不完善,其他特点,第二部分,第 25 页,生理特点,总结,悲观的人虽生犹死，乐观的人永生不老,体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比,肝,肾小球滤过率低,血液及血浆中酶的活力低,效应器官的反应迟钝,肝微粒体酶系统发育不全,第二部分,第 26 页,生理特点,与积极乐观的人交朋友,呼吸频率和节律快，小儿代谢旺盛，需氧量高，由于解剖
8、特点限制呼吸量，靠增加频率来满足代谢需要，年龄愈小，呼吸频率越快。婴幼儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸不稳定，易出现呼吸节律不齐、间歇、暂停等。,第二部分,第 27 页,生理特点,血气分析动脉血PH，正常值7.35-7.45动脉血氧分压（PaO2),正常值95-100mmHg动脉二氧化碳分压(PaCO2)，正常值33- 46mmHg,走出失败的阴影,呼吸是否衰竭的诊断标准,第二部分,第 28 页,免疫特点,正常成人呼吸道分泌多种免疫球蛋白，其中以分泌IgA型最为重要，它能增强呼吸道黏膜局部抵抗细菌或病毒的感染能力。 小儿机体免疫机能尚未健全，IgA不能通过胎盘，新生儿血清中无IgA，出生3个月后才逐
9、渐合成，1岁以后逐渐增加，12岁才达到成人水平。,第二部分,第 29 页,免疫特点,走出失败的阴影,其他免疫球蛋白含量均较低，如IgG,IgM在出生 后5-6个月时亦不足乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量不足肺泡巨噬细胞功能不足呼吸道粘膜屏障作用差，特异性、非特异性免疫能力均不足，因此使婴儿易患呼吸道感染。,免疫特点,第三部分,第 30 页,方法用药,01方法,02药物,三、小儿麻醉选用方法及用药,第三部分,第 31 页,麻醉方法,小儿麻醉方法,全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。,方法用药,开放法、面罩紧闭法、静脉或肌肉注射麻醉,大手术,小手术,气管内麻醉并用吸入及静脉复合麻醉,部位麻醉：,蛛
10、网膜下隙阻滞,硬膜外阻滞,臂丛阻滞,局部浸润,第三部分,第 32 页,全身麻醉,概念,全身麻醉,方法用药,基础麻醉,气管内麻醉,静脉全身麻醉,麻醉药物经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，抑制中枢神经系统，达到“全身痛觉丧失、神志消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛”目的的综合处理措施。,1、定义,第三部分,第 33 页,基础麻醉,基础麻醉的重要性1、消除患儿的精神创伤2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的方法,定义：手术病人进入手术室前，使之处于熟睡或浅麻醉状态的方法称为基础麻醉。,方法用药,第三部分,第 34 页,基础麻醉,空杯心态可避免掉入“经验主义”的陷阱,基础麻醉的
11、方法有：,方法用药,氯胺酮肌注咪达唑仑口服硫喷妥钠肌注,羟丁酸钠静脉注射地西泮肌注,第三部分,第 35 页,气管内麻醉,将特制的管子插入气管内，通过麻醉机连接该管子向呼吸道输送麻药，因此有利于呼吸道的管理与呼吸控制，该麻醉的安全性高，但费用也高。,防止反流误吸,可保持呼吸道畅通,减少呼吸无效腔,保证有效通气，便于呼吸管理,优点：,方法用药,第三部分,第 36 页,静脉全身麻醉,不断扬弃和否定自我，不断学习和进步,全麻药注入静脉，通过血液循环，作用中枢系统，使意识消失，周身不感疼痛。,1、起效快,效能强.2、病人依从性好.病人舒适；3、药物种类齐全对呼吸道无刺激；4、无污染和燃烧爆炸；5、麻醉效
12、应可逆转.6、操作简单.,方法用药,优点：,第三部分,第 37 页,静脉全身麻醉,入血不易排除,麻醉效应依赖肝肾功能； 麻醉深度不易控制,需要复合给药；肌松差 麻醉效能弱；对呼吸循环有一定程度的抑制,方法用药,缺点：,第三部分,第 38 页,用药,不断清洗自己的大脑和心灵,所以，我们也要经常洗洗自己的“心”，把外在和内在的过时的东西、心灵的杂草、大脑的垃圾等等，通通一洗了之，把身心洗得干干净净，清清爽爽。,清洗自己心灵的杂草,吸入麻醉药,静脉麻醉药,阿片类药物,肌松药,氟烷恩氟烷异氟烷地氟烷七氟烷,氯胺酮丙泊酚硫喷妥钠咪达唑仑羟丁酸钠,吗啡芬太尼瑞芬太尼,琥珀胆碱阿曲库铵,方法用药,第四部分,
13、第 39 页,01术前,02术中,03术后,四、 手术过程,术中前后,第四部分,第 40 页,术前,术中前后,1.心理评估和护理 2.掌握患儿的病史、体格检查及实验室检查资料 3.详细了解手术目的、部位、切口大小、体位、手术创伤程度、术中可能出血量及手术难易程度和手术时间，确定是否需要特殊的麻醉处理，如鼻腔插管、低温和控制性降压等。 4.注意患儿发育营养情况、心肺功能情况、牙齿有无松动、扁桃体有无肿大。根据体重、身高，测得体表面积。 5.重视各项检查及化验结果，尤其是血红蛋白及血细胞比容。纠正贫血、血容量不足、呼吸道感染、水电解质失衡等情况。注意有无低血糖、低钙血症以及钾、钠情况，有无凝血功能
14、障。,术前访视,第四部分,第 41 页,术前,小儿禁食时间,年龄,禁食固体食物时间h,禁食流质时间h,36月 68 23,6）、禁食,术前中后,. 第四部分,第 42 页,术中,懂得感恩是做人之本,监视,1）皮肤黏膜色泽2）呼吸幅度3）血压及心率4）心电图5）脉搏氧饱和度（SpO2）6）呼气末二氧化碳分压（PETCO2 ）,术前中后,第四部分,第 43 页,术后,懂得感恩，看淡得失,术后管理,呼吸管理,循环系统管理,中枢神经系统,气管导管的拔管时机,麻醉恢复体位,术后镇痛,术中前后,第四部分,第 44 页,术后,懂得感恩，收获更多,心血管稳定后拔出气管导管，送麻醉苏醒室。密切观察呼吸道的通畅程
15、度；呼吸频率和节律；口唇颜色等有无异常并可通过监测血氧饱和度的变化来判断呼吸的效率，并采取相应的措施。苏醒期可发生舌后坠而引起上呼吸道阻塞，应置患儿于侧卧位纠正或放置通气道。苏醒期由于全麻药、麻醉性镇痛药，特别是肌松剂的残余作用，可引起呼吸抑制而导致同期不足。,术前中后,第四部分,第 45 页,术后,懂得感恩，收获更多,上腹部及胸部手术因切口疼痛，限制了患儿的深呼吸。手术后胃肠胀气也可引起通气不足，导致低氧血症，早起低氧血症常无发绀出现，需做血气分析或应用脉搏氧饱和度仪测定发现，并根据病因及时处理。苏醒期患儿应常规吸氧，必要时面罩加压吸氧。对气管内麻醉小儿，术后要注意有无声门下水肿，如有发生，
16、应静注地塞米松并用麻黄碱或肾上腺素作雾化吸入。,术前中后,第五部分,第 46 页,01舌后坠,02喉痉挛,03支气管痉挛,五、呼吸系统常见并发症,04喉梗阻,05反流误吸,术前中后,并发症,第五部分,第 47 页,舌后坠,小儿麻醉中，容易因舌后坠而发生呼吸道梗阻。在处理舌后坠时如按成人的常规方法将下颌托起有时反而会加重梗阻程度。将下颌轻轻拉开，改善舌体与上腭之间的气体通道，反而能解除上呼吸道梗阻。,术前中后,并发症,并发症,. 第五部分,第 48 页,喉痉挛,宽容一种人格的涵养,并发症,喉痉挛也是小儿麻醉期间常见的并发症。轻症者可经一般处理后好转，重症者可由于呼吸道急性梗阻，发生严重低氧血症，
17、甚至危及生命，必须紧急处理。喉痉挛可发生在拔出气管导管后，故拔管前应清除咽喉部分泌物。,术前中后,并发症,第五部分,第 49 页,喉痉挛,宽容是一种成就大事的品格,喉痉挛常由于浅麻醉下喉部局部刺激（机械性或分泌物）所致，也可由于气管内麻醉完毕拔管操作所致。一般可经吸氧或加深麻醉（由浅麻醉所致）得到缓解。对于严重喉痉挛面罩加压吸氧困难者应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管。在密切监测下，在保证面罩加压吸氧有效情况下，可试用不插管的方法。,术前中后,并发症,并发症,第五部分,第 50 页,支气管痉挛,海纳百川，有容乃大,并发症,术前中后,并发症,支气管痉挛是一种较为常见的严重呼吸系统并发症。表现为通气
18、阻力骤然增高，呼气性呼吸困难，呼吸做功明显增加，听诊肺部广泛哮鸣音。如不及时处理，可导致低氧和二氧化碳蓄积并影响循环功能。病因主要有原先存在支气管哮喘或呼吸道炎症病史，也可由于浅麻醉下行气管插管、气管内吸引或手术操作所致。,第五部分,第 53 页,支气管痉挛,对于上述氯胺酮因起的不良反应，重要的是避免在上呼吸道感染期间或初愈阶段实施氯胺酮麻醉。一旦发生症状，可采用下列联合疗法：,1：面罩下加压给养；2：地塞米松静脉注射；3：氨茶碱（或肾上腺素）稀释后气管内雾化吸入。,术前中后,并发症,第五部分,第 51 页,支气管痉挛,宽容心态，有益健康,并发症,部分婴儿在急性上呼吸道感染期间或初愈阶段接受氯
19、胺酮麻醉后可出现支气管痉挛，表现为连续呛咳、呼吸困难、唾液分泌增多以致血氧饱和度下降。有时病情虽非严重，但处理亦非容易。对于支气管痉挛，如因麻醉过浅所致，应加深麻醉，严格掌握气管内吸引的操作常规（吸氧吸引吸氧）。另外，可试用氨茶碱等支气管平滑肌扩张药。,术前中后,并发症,第五部分,第 52 页,支气管痉挛,宽容心态，有益健康,如无心血管方面禁忌，则可选用异丙肾上腺素气管内雾化吸入。对于气管内麻醉后拔管，在吸尽气管内及咽鼻喉部分泌物后，应在充分吸氧情况下轻柔地拔除气管导管。,术前中后,并发症,第五部分,第 54 页,喉梗阻,小儿喉腔面积小，候补黏膜轻度水肿（喉水肿）即能产生严重的喉梗阻症状。小儿
20、急性喉梗阻常与炎症、损伤、过敏和过量输液等因素有关。其中与麻醉因素直接相关的是气管内麻醉后因其的喉梗阻。,1、上呼吸道感染期间；2、选用的气管导管过粗；3、麻醉期间呼吸管理不当；,4、特殊的手术体位；5、手术操作因素；6、对导管消毒剂过敏。,引起的原因有,术前中后,并发症,第五部分,第 55 页,喉梗阻,喉梗阻发生时间多在拔管后两小时以内，更多的是在拔管后即刻出现程度不等的吸气性凹陷，严重者出现明显“三凹”，血样饱和度下降。直接喉镜检查可见喉部充血、黏膜水肿，以杓状软骨部位最明显，有时也可见悬雍垂黏膜明显水肿。,术前中后,并发症,第五部分,第 55 页,喉梗阻,处理：1、镇静和吸氧；2、静注地
21、塞米松25mg；3、局部喷雾（麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9%氯化钠至20ml）。,术前中后,并发症,第五部分,第 * 页,宽容心态，有益健康,反流误吸 反流误吸是小儿常见的麻醉并发症，可能导致严重后果。常见原因：1、胃饱情况下实施全身麻醉；2、对全麻诱导期间发生胃肠胀气未及时做恰当的处理；,反流误吸,术前中后,并发症,第五部分,第 56 页,反流误吸,宽容心态，有益健康,3、硫喷妥钠、阿托品等药物致贲门括约肌松弛，对小儿麻醉前禁食时间的放宽是小儿麻醉领域中一个较为明显的变化；4、实行偏长的禁食时间，引起患儿不适，增加低血容量甚至低血糖的发生。,术前中后,并发症,第五部分,第 57 页
22、,反流误吸,宽容心态，有益健康,研究表明，健康儿童胃排空纯液体很快，麻醉前23小时适当饮用液体，一般不会产生不良后果。,术前中后,并发症,第六部分,第 58 页,01病例,02剖析,03小结,六、病例,病例,第六部分,第 59 页,病例,病例,病例,患儿，男，8个月，体重9kg。下唇部肿物，肿物大小似黄豆。拟在全麻下行肿物切除术，术前0.5小时肌肉注射阿托品0.1mg。考虑到手术短小，麻醉选择静脉麻醉。肌肉注射氯胺酮75mg入手术室，鼻导管吸入氧气。建立静脉通路，静注咪达挫仑1mg。,术前中后,并发症,第六部分,第 60 页,病例,病例,5分钟后开始手术，患儿体动，静脉滴注氯胺酮15mg。12
23、分钟唇部肿物切除，压迫止血时SpO2显示为87%、88%、91%、94%，未予处理，14分钟发现嘴唇颜色略发绀，SpO2为87%。,LOGO,第六部分,第 61 页,病例,概念,病例,立即停止手术，面罩吸氧。SpO2为95%97%时嘴唇颜色红润，继续手术。16分钟嘴唇颜色再次发绀，面罩加压给氧无效，SpO2 70%。,第六部分,第 62 页,病例,病例,紧急行气管插管（ID4mm），接麻醉机手控呼吸。20分钟时手术完毕，30分钟时有自主呼吸，呼吸费力，憋气，复议给以氯胺酮10mg静脉滴注，继续手控呼吸。45分钟自主呼吸平稳，SpO2 99%，拔除气管导管观察10分钟后送回病房，发现患儿吸气时一侧鼻塞，追问得知手术前1天患儿有流涕感冒症状。,第六部分,第 63 页,分析,病例,该患儿有呼吸道炎症： 1）迷走神经张力较高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经激惹即可出现支气管痉挛。 2）麻醉药物有不同程度抑制呼吸功能和增加腺体分泌的作用，气道分泌物过多可致喉痉挛。 3）气道分泌物致使气道阻塞，一旦阻塞，应立即行气管插管。（如插管无明显改善，应考虑其他方法）,第六部分,第 64 页,小结,宽容心态，有益健康,1、麻醉前的心理安抚至关重要；2、明确小儿呼吸系统特殊性；2、麻醉中呼吸道畅通是关键。,术前中后,并发症,病例,课件制作,谢谢,
