1、埃博拉出血热病例转运工作及诊疗方案,江苏省人民医院集团江苏省传染病医院 赵 伟南 京 市 第 二 医 院 东南大学附属第二医院,埃博拉出血热病例转运工作方案,今年3月以来，非洲利比里亚、几内亚、塞拉利昂、尼日利亚4国先后出现埃博拉出血热疫情。为做好我国可能出现的埃博拉出血热病例转运工作，特制定本方案。,一、组织管理与职责,(一)急救中心成立院前急救应急指挥领导小组和应急救治专家组。领导小组负责辖区内埃博拉出血热疑似、确诊病例和必要时的密切接触者转运的指挥、调度工作。专家组负贲埃博拉出血热确诊病例的院前急救指导工作。,(二)急救中心院感、护理管理部门负责指导转运车辆、医疗设备和其它物品的消毒。药
2、械、总务管理部门负责提供符合国家标准的消毒药品、器械和防护用品；车辆管理部门负责安排转运车辆并定期检修。,(三)各级卫生计生委部门和急救中心要加强对院前医疗急救医务人员进行埃博拉出血热相关知识培训，使医务人员掌握预防控制知识及诊断、急救、隔离预防及洗消技术，能够正确使用防护用品，做好患者的院前救治、病情交接、相关报告与记录工作。,二、建立消毒站,消毒站包括设立消洗区、污染区、半污染区和清洁区，环境布局符合隔离要求。配置电动气溶胶喷雾器、普通喷雾器等消毒、清洗设施以及消毒药品，设定专业消毒员，消毒员消毒时防护装备同急救人员。,三、物资准备,负压救护车配备参照中华人民共和国卫生行业救护车标准(WS
3、T 292-2008)，启动负压装置时，舱内相对压强应在-30Pa一 -10Pa。,四、前期准备与隔离转运原则,(一)用于转运埃博拉出血热病例的救护车其驾驶舱与医疗舱应密封隔离。转运救护车辆及车载医疗设备和担架等专车专用。救护车医疗舱为污染区，驾驶舱应视为半污染区，转运途中尽可能减少对驾驶舱的污染。,(二)选用标准负压型救护车，开启负压装置时医疗舱应保持密闭状态，保证负压装置运转良好，舱内相对压强应维持在-30Pa一 -10Pa。 (三)确诊病例和疑似病例分开转运，均为一车一人隔离转运，患者须戴外科口罩。 (四)密切接触者可用普通救护车转运，一车可转运多人，密切接触者转运时宜戴外科口罩。,(五
4、)转运疑似、确诊病例后，救护车辆及车内设备、污染物品必须清洁消毒后再转运其它患者。途中遇污染随时消毒。每次转运结束后，返回车辆停放在污染车场内进行终末消毒，清洁消毒完毕驶入清洁停车场。可重复使用的医疗器具用后应进行彻底清洁、消毒或灭菌。,(六)车内配备全套防护用品、消毒剂(含氯消毒泡腾片或84消毒液和稳定型过氧乙酸)、酒精棉片、医疗废物盛装容器、利器盒、一次性担架单、消毒纸巾等。随身携带速干手消毒剂。 (七)转运危重病例的车辆除了按照救护车行业标准配备专用急救设备外，还应配备除颤器、监护仪、吸痰器、气管插管及呼吸球囊各1台，并根据病人需要携带合适的呼吸机。急救药品的配备按院前急救技术规范要求配
5、备，特殊药品按要求配备。,五、转运流程,(一)接警、报告、派车与登记。急救中心接到埃博拉出血热疑似、确诊病例的急救或转运信息后，报告院前急救应急指挥领导小组组长，同时向上级卫生计生行政部门报告，由卫生计生行政部门下达转运命令。调度员接到转运命令后下达派车指令，同时做好接警、派车、出诊和报告记录。,医疗机构或口岸部门需要转送埃博拉出血热疑似、确诊病例和密切接触者时，应上报当地卫生计生行政部门，由卫生计生行政部门向急救中心下达转运命令。,(二)急救人员防护,1防护用品配备。参照医院隔离技术规范(WST311-2009)，配备一次性医用橡胶、乳胶手套、长筒胶鞋(防水、能浸泡消毒)、鞋套、传染病转运组
6、工作服、医用工作帽、医用防护服、N95口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣、防水围裙等。传染病职业暴露人员使用的防护用品应符合国家有关标准。一次性使用防护服应符合医用一次性防护服技术要求(GB19082-2009)，防护口罩应符合医用防护口罩技术要求(GB19083-2010)，防护眼镜应视野宽阔、透亮度好、防雾、有较强的防喷溅性能。,2急救人员实施三级防护。穿戴工作服、工作帽、N95口罩、护目镜、防护面罩、防护服、手套、长筒胶鞋、鞋套等。 3穿戴防护用品应遵循的程序。在清洁区穿好工作服待命，接到派车指令后出车前的程序包括：洗手-戴工作帽-戴N95口罩-穿防护服-戴戴2层手套(乳胶手套和橡胶手套)-
7、护目镜、防护面罩-穿鞋套、换长筒胶鞋-取急救物品-出车。,(三)医务人员对病情和转运安全性现场评估,1.病情评估。根据患者体检和监测数据判断患者病情严重程度。 2安全评估。对忠者病情是否适合转运、转运途中可能出现的问题及采取相应措施等进行安全评估。 3不宜即刻转运的情况。当患者出现生命体征不稳定、呼吸困难、血液动力学不稳定时，不宜即刻转运，宜就地隔离治疗。必要时请专家会诊，待病情稳定后需要转运时再行转运。,(四)院前医疗救治主要是对症支持治疗，急救人员利用车载设备对患者实施生命体征的支持与监护，按院前急救诊疗规范采取相应治疗与急救措施。 (五)交接与报告。患者送达指定医院，驾驶员向指挥中心报告
8、到达时间，急救医师向接诊医师递交患者转诊交接记录单，做好患者病情交接工作。交接工作完成后，驾驶员向指挥中心报告任务完成情况和完成时间。,(六)负责转运急救人员的卫生处置。转运结束后，急救人员按流程脱摘防护用品、进行卫生处置。,1）诊疗箱、医疗物品放物品消毒间清洗消毒，其它污染废弃物品及带回的医疗废物置入医疗垃圾袋桶。出车时所用工作手机用塑料袋(膜)密封，转运工作结束时用有效的消毒剂如有效氯2000mgL的含氯消毒液擦拭消毒塑料外包两遍，脱去塑料膜；救护车钥匙用75酒精擦拭消毒。,2）脱摘防护用品时应并遵循下列程序。鞋消毒、摘第一层手套、手消毒摘防护面罩、护目镜脱防护服脱鞋套、换鞋洗手手消毒进入
9、第1更衣室：手消毒脱工作服摘N95口罩摘工作帽摘第二层手套、洗手手消毒进入消洁区：沐浴、第2更衣室更衣等待下次派车指令。 3）用后物品分别放置于专用污物容器内。 4）急救医师卫生处置后，完成相关病历及医疗文件的书写与报告，留档备查。,（七）救护车消毒。救护车返回急救中心消毒站进行终末消毒，经消毒、清洗、更换一次性物品的车辆驶入清洁停车场。,1、空间、表面、地面消毒,（1）喷雾消毒法 1）空间、表面、地面联合气溶胶喷雾消毒：对医疗舱内空气、内壁、门窗、物体表面及地面同时进行消毒处理，消毒工具选用小型电动气溶胶喷雾器喷雾（喷出的雾粒50微米的占90%以上，喷距6-8米，喷幅1米，流量250ml/m
10、in）。,过氧乙酸溶液气溶胶喷雾消毒：使用药液及浓度为5000ml/L过氧乙酸水溶液，参考用液量空间处理为20ml/m340ml/m3，物体表面及地面为100ml/m2；原则是均匀喷湿而不流水。方法为关闭车门窗、先表面后空间、从外向里循序而进，表面及地面以喷湿为度。喷雾完毕，密闭1h，再开车窗、门通风。,车辆经过氧乙酸喷雾消毒、通风后，消毒员方可上车对固定在车内的仪器（在转运患者之前用塑料薄膜覆盖或透明塑料袋罩严）进行消毒。方法为先将罩及覆盖薄膜摘取，再选用75乙醇或1000mgL有效氯的含氯消毒剂溶液擦拭消毒，最后用清水将医疗舱冲洗、内表面擦拭和拖擦。,过氧化氢气溶胶喷雾消毒：使用药液及浓度
11、为60gL过氧化氢水溶液，参考用液量空间处理为20mlm340mlm3，物体表面及地面为100mlm2。喷液量及消毒处理方法按上述第条执行。,二氧化氯溶液气溶胶喷雾消毒：使用药液及浓度为2000mgL二氧化氯水溶液，参考用液量空间处理为20m1m3，40m1m3，物体表面及地面为100mlm2；喷液量及消毒处理方法按上述第条执行。消毒剂亦可选用卫生计生行政部门批准的既适用于气溶胶喷雾消毒又对救护车腐蚀较小的其它高效消毒剂，按消毒剂说明书操作。,2）表面喷雾消毒：对医疗舱内壁、门窗、物体表面及地面可选用消毒剂溶液进行表面喷雾消毒。喷药量以喷至污染内壁、门窗、表面、地面均匀潮湿为度，用电动气溶胶喷
12、雾器对光滑与粗糙表面进行喷雾，参考用液量为100mlm2，观察表面均匀湿润而无液体流出即可。消毒剂可选用5000mgL过氧乙酸溶液或2000mgL有效氯的含氯消毒剂溶液喷雾。作用时间不少于60min，充分通风后再用清水冲洗，擦拭和拖擦。,（2）擦拭消毒法,1)应用范围：适用于对医疗舱内污染内壁、门窗、车内物体表面、设备表面及地面等的消毒；驾驶舱的消毒；负压车的消毒等。 2)消毒方法：擦拭消毒选用2000mgL有效氯的含氯消毒剂溶液进行不遗漏的擦拭，地面进行拖擦，擦拭和拖擦消毒应行两遍；30min后用清水擦拭和拖擦。,3)消毒用具处理：对污染表面进行擦拭消毒的抹布和墩布，使用后不作回收，按感染性
13、垃圾处理，可用有效氯浓度10gL含氯消毒剂溶液浸泡60min后归入医疗垃圾。,2过滤除菌系统的滤器或滤材消毒。 每次转运埃博拉出血热病例污染后，负压救护车过滤除菌系统的滤器或滤材应及时请专业清洗维修人员进行清洗消毒并定期检修、更换；清洗消毒可用有效氯浓度5000mgL的含氯消毒剂溶液浸泡或直接喷洒至完金漫湿作用60min，再进行清洗；更换下来的废弃过滤器或滤材直接密封做焚烧处理；执行清洗消毒的人员按规定进行个人隔离防护。,(八)物体表面消毒车内物品可选用2000mgL5000mgL过氧乙酸溶液、1000mgL2000 mgL有效氯的含氯消毒剂溶液擦拭或浸泡消毒(不耐湿、不耐腐蚀物品不使用浸泡法
14、)，30min后再对易腐蚀的物品用清水清洗或擦拭。,(九)医疗器械及其用品的消毒 1使用后的一次性呼吸机管道、氧气管、吸痰管和袋等装入黄色垃圾袋，带回急救中心(站)按医疗废物处理。可重复使用的管道、容器等使用后，用5000mgL有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡30min60min以上，然后再清洗、消毒或灭菌。,2体温计、血压计袖带、氯气湿化瓶2000mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡30min后清洗、晾干备用。 3听诊器、仪器表面、导联线及诊疗箱2000mgL有效氯的含氯消毒剂溶液擦拭2遍消毒；不耐腐蚀的仪器表面用75乙醇消毒液擦拭2遍消毒。,(十一)手与皮肤消毒取适量快速手消毒剂(75乙醇或70异
15、丙醇或醇的复合制3ml5ml)，参照医务人员手卫生规范的标准洗手方法揉搓至手部干燥。,4监护仪、心电图视屏及除颤仪电极板以75乙醇擦拭消毒或70异丙醇溶液擦拭2遍消毒。 5不能采取以上消毒方式的用品(手机、精密仪器等)用透明塑料膜、透明塑料袋密封，每次更换。其它医疗器械的消毒与灭菌按照国家相关规定执行。,(十)患者血液、分泌物、呕吐物、排泄物的消毒。对粘稠的血液、分泌物、呕吐物、排泄物的处理，用50gL有效氯的含氯消毒剂溶液(如84消毒液用原液)2份加入1份上述污物中；对稀薄的上述污物按1份消毒液与2份污物的比例进行混合处理；介于两者之间的污物需加等量消毒液。以上消毒处理均需混匀后作用2h，再
16、做下一步处理。同时，对上述污物污染的医疗用品及物体表面则需用10gL有效氯的含氯消毒剂溶液作浸泡、擦拭消毒，作用60min以上。,(十二)防护用品的清洗与消毒。 1可以重复使用的工作服等纺织品及防护用品使用后用污物袋封装，送洗衣房高温清洗消毒。 2防护眼镜、防护面罩使用75的乙醇溶液浸泡30min后，清洗干燥备用；亦可用2000mgL有效氯含氯消毒剂溶液浸泡消毒 3使用后的工作鞋，每次转运结束后用5000mgL过氧乙酸溶液或2000mgL有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡消毒，清洗并晾干。,(十三)医疗废物的处置。医疗废物的处理应遵循医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法进行管理与处置。用后的
17、各类针头、锐器放入医疗废物利器盒，一次性医疗、卫生、防护用品等装入医疗废物专用袋。患者的生活垃圾、排泄物经处理后一并按医疗废物处理。转运途中产生的医疗废物置入医疗废物袋，带回急救中心(站)统一处理，不得随意丢弃。,(十四)报告与待命急救人员返回急救中心(站)后要报告完成任务时间并待命。转运任务完成后由指挥调度中心汇总资料，及时向上级卫生计生行政部门和属地疾病预防控制机构报告。,埃博拉出血热诊疗方案,病原学,埃博拉病毒属丝状病毒科，单股负链RNA。 长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。 病毒粒长度平均1000nm，直径约100nm。 基因组18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白
18、。 分为扎伊尔型（EBOV）、苏丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和莱斯顿型（RESTV）。除莱斯顿型对人不致病外，其余四种亚型感染后均可导致人发病 对热有中度抵抗力，在室温及4存放1个月后，感染性无明显变化。60灭活病毒需要1小时。 对紫外线、射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。,流行病学,传染源和宿主动物感染埃博拉病毒的人和非人灵长类可为本病传染源。发热期及疾病晚期、包括死亡后的尸体都可以传播病毒。自然储存宿主为狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠，但其在自然界的自然循环方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作为首发病例的传染源。,流行病学,
19、传播途径接触传播为最主要的途径。病人或动物的体液、呕吐物、分泌物、排泄物均具有高度的传染性，可以通过接触病人的各种体液、器官及其污染物而感染。医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。患者的精液中可分离到病毒，故存在性传播的可能性。有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播。,高危人群,出现疫情时，感染风险较高的人员为：医务人员。与病人有密切接触的家庭成员或其他人。在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。 目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。,发病机制,病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统（MPS）的细胞。 病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏
20、、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。 感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子。 增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致DIC。,人群易感性和发病季节,人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人，这和暴露或接触机会多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异。 目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。,临床表现,本病潜伏期为2-21天，一般为5-12天尚未发现潜伏期有传染病。 急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛，肌痛、咽痛、结膜充血及相对缓脉，随后可出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻、粘液便或血便、皮疹等
21、表现。 重症患者可出现神志改变，如嗜睡、谵妄等。并可出现不同程度的出血表现，包括鼻、口腔、结膜、胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等，可出现低血压、休克等可并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损。90%的死亡患者在发病后12天内死于出血，多脏器功能衰竭等。,实验室检查,（一）一般检查 血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少。 尿常规：早期可有蛋白尿。 生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大予ALT。,（二）血清学检查 1血清特异性IgM抗体检测：可采用IgM捕捉ELISA法检测。 2血清特异性IgG抗体：采用ELISA，免疫荧光等方法检测。（三）病原学检查 1
22、病毒抗原检测：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。 2核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后2周内的患者血标本中可检测到病毒核酸。 3病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero、Hela等细胞进行病毒分离。 埃博拉病毒高度危险，活病毒相关实验必须在BSL-4实验室进行。,诊断和鉴别诊断,（一）诊断依据 1流行病学史：来自于疫区，或3周内有疫区旅行史，或有与患者、感染动物接触史。 2临床表现：起病急、发热、极度乏力、牙龈出血、鼻出血、结膜充血、瘀点和紫斑、血便及其他出血症状；头疼、呕吐、恶心、腹泻、全身肌肉或关节疼痛等。 3实验室检
23、查：(1)病毒抗原阳性； (2)血清特异性IgM抗体阳性；(3)恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；(4)从患者标本中检出埃博拉病毒RNA；(5)从患者标本中分离到埃博拉病毒。,（二）诊断 本病的诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检查。 1疑似病例：具有上述流行病学史和临床表现。 2确诊病例：疑似病例基础上具备诊断依据中实验窒检查任一项检测阳性者。（三）鉴别诊断 需要和以下疾病进行鉴别诊断： 1马尔堡出血热，克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。 2伤寒。 3恶性疟疾。 4其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。,治 疗,无特效治疗措
24、施，主要以对症和支持治疗，注意水、电解质平衡，预防和控制出血，控制继发感染，治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。 一般支持对症治疗：首先需要隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。 病原学治疗：抗病毒治疗尚无定论。 补液治疗：充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。,保肝抗炎治疗：应用甘草酸制剂。 出血的治疗：止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。 控制感染：及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。 肾功能衰竭的治疗：及时行血液透析等。,预 后,本病预后不良，病死率
25、高,70%90%病死率。 本病传染性强，尤其是院内感染率高，医护人员是院内感染的高危人群，重点要加强医护人员的院内防护。,病例管理与院感控制,目前埃博拉出血热尚没有疫苗可以预防，隔离控制传染源和加强个人防护是预防和控制埃博拉出血热最重要的措施。,病例管理 一旦发现可疑病例，应采取严格的隔离措施，以控制传染源，防止疫情扩散。 病人死亡后，应尽量减少尸体的搬运和转运，尸体应消毒后用密封防漏物品包裹，及时焚烧或按相关规定处理。,医院感染控制,标本采集防护全面部防护或护目镜、面罩覆盖口鼻，佩戴手套，穿防液体喷溅及液体渗透的防护服。标本应放置在符合国际民航组织规定的A类包装运输材料中转运。不可使用气动传
26、输系统转运任何疑似和确诊患者的标本。实验室防护常规临床检查项目：相对单独区域，负压，使用生物III级安全柜。全面部防护或护目镜、面罩覆盖口鼻，佩戴手套，穿防液体喷溅及液体渗透的防护服。,医院感染控制,对病人的分泌物、排泄物及其污染物品严格消毒可采用化学方法处理；具有传染性的医疗污物（污染的针头、注射器等）可用焚烧或高压蒸汽消毒处理。 尸体处理：应尽量减少搬运和转运，消毒后用密封防漏物品包裹，及时焚烧或按相关规定处理。 需做尸解时，按传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定执行。,医院感染控制,皮肤暴露：立即用0.5%碘伏等消毒剂处理，然后使用清水或肥皂水彻底清洗。 粘膜暴露：应用大量清水或洗眼液冲洗。 进行暴露后处理。 发生未保护下的暴露，未出现症状者医疗评估。每日2次体温检测至21天。,收治埃博拉出血热患者的南山分院,医院在南山分院设置了1个病区、26张负压病床，设置了CT及ICU、实验室及配套的医护人员宿舍和完善的后勤保障系统。,南山分院的重症监护室,南山分院的CT,南京市第二医院汤山分院效果图,Thank you very much！,
