1、1,抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训,EAIL:,抗菌药物使用现状,中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国：年产抗生素原料约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗与农业等用），人均年消费量138克左右（美国仅13克）。除医学外，涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗菌药，少量应用有益，广泛应用带来的后果不堪设想。我国出口的蟹等因抗菌药超标而被退回。（人体食用含抗生素的鸡、鸭、鱼、肉等，致使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激而产生耐药性）,3,抗菌药物临床使用现状,我国抗菌药物用量：占药品用量35%，部分医院甚至达50%以上医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上抗菌药物占门诊处方量的24%
2、以上住院患者79%应用了1种或1种以上抗菌药根据药敏试验选择只占14% 欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的10%左右,4,国外抗菌药物用药情况 美 国：使用率 20%-40% 波士顿： 1964年：26% 1967年：27% 1970年：36% 1990年：38%,5,欧美国家： I类切口手术预防性使用抗菌药物的比例 30%中国： 抗菌药物联用率： 37.0% 抗菌药物使用强度：80.1 DDD I类切口手术预防性使用抗菌药物的比例 97%,卫生部 2011年,6,抗菌药物使用级别高可供临床使用的头孢菌素 44个品种 占20% （公共安全问题研究肖永红）前三位用药 非手术组 喹诺酮类
3、三代头孢 头孢+酶 手术组 三代头孢 二代头孢 喹诺酮类欧洲国家主要品种为 青霉素 红霉素 阿莫西林 哌拉西林 头孢呋辛等 新型抗菌药物使用量与应用频率非常低,7,调查显示 北京、上海、广州等三个地区用药排序前10位中有5-6种抗菌药物头孢哌酮/舒巴坦头孢呋辛（酯）头孢曲松头孢他啶左氧氟沙星等,8,美国用药排序前100位中只有6种抗菌药物阿莫西林（第3）阿奇霉素（第7）左氧氟沙星（第15）头孢氨苄（第19）环丙沙星（第53）强力霉素（第69）,9,抗菌药物滥用的危害,严重毒副作用目前国内每年约有20万人死于药品不良反应，其中有2/3与抗生素有关。每年约有3万名儿童因不恰当的使用耳毒性药物而造成
4、耳聋，其中95%以上是氨基糖苷类抗菌药物。药源性死亡病例分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡达到97例，占43.1%。,10,临床分离的细菌耐药率高耐甲氧西林葡萄球菌分离率达60%以上 欧洲为1%45%产超广谱酶大肠杆菌占30%以上 欧洲在20%以下多重耐药铜绿假单胞菌在30%以上 欧洲在10%左右,11,常用抗菌药物临床疗效逐年降低以庆大霉素、链霉素为代表的氨基糖苷类抗生素在基层广泛使用，现抗菌活性已不足50%。青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20%。,12,头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了20%80%；三代头孢降低了40%以上。
5、喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现象非常突出，其疗效仅为上市初的30%40%。,13,医疗资源浪费，增加患者负担直接后果：抗感染治疗失败患者病死率升高社会经济负担增加人类再度面临感染性疾病的威胁 仅不合理使用第3代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元人民币。,14,合理使用抗生素，保护抗生素的公共资源是每一位地球人的共同责任。,卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫医发（2008130号）卫生部办公厅关于抗菌
6、药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医发200938号 ）关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政字201337号）抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号2011-13年宁夏抗菌药物临床应用专项整治活动方案 .,相关法律、法规等,16,医疗机构抗菌药物临床应用管理办法（84号令）,17,第一章 总则,抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分抗菌药；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药不列为抗菌药；,18,卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。县级以上地方卫
7、生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 抗菌药物临床应用的原则是“安全、有效、经济”抗菌药物应用实行分级管理。,19,第二章 组织机构和职责,医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度，设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。医务、药学等部门共同负责日常管理工作。,20,二级以上医院设置感染性疾病科和临床
8、微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度，并监督实施。,21,制订本机构抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施。对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。,22,二级及以上医院应当配备抗感染专业临床药师
9、，参与本机构抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物。各级卫生行政部门和医疗机构应当重视抗菌药物临床应用相关学科的建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。,23,第三章 抗菌药物临床应用管理,加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理医疗机构临床使用的抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。,24,优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品
10、种；三级医院不得超过50种，二级医院不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。,25,三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。,26,医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组23以
11、上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会23以上委员审核同意方可列入采购供应目录。,27,对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。,28,特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临
12、时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。医疗机构应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。,29,医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度,30,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；,31,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌
13、耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；,32,具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。 特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。,33,抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。,34,严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌
14、药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格；,35,36,培训内容,（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。,37,中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 临床使用特殊使
15、用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。,38,特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。医疗机构应当严格控制门诊患
16、者静脉输注使用抗菌药物比例。,39, 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,40,医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。,41,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,42,严肃查处抗菌药物使用不合理情况县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内机构抗菌药物临床应用情况的监督检查建立抗菌药物应用情况排名、公示和诫勉谈话制度,第四章 监督管理,43,医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将结果
17、作为临床科室和医务人员考核依据,医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。,44,医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物；临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。,45,未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱未按规定执行抗菌药物分级管理、医师开具抗菌药物处方权限规定、未培养配备相关专业技术人员将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或科室经济利益或奖金分配挂
18、钩，或从中牟取不正当利益违反本办法相关规定造成严重后果的医疗机构有上述情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正,46,1、抗菌药物培训考核不合格 2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的 3、未按照规定开具处方，造成严重后果的； 4、未按照规定使用药品，造成严重后果的； 5、因开具抗菌药物处方牟取私利的；医师出现上述情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权。,47,医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在医疗机构促销活动的监管，制定在本机构促销抗菌药物相关管理规定，规范促销活动。对违规促销的抗菌药物和企业，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。,48,落实抗菌药物处方点评制
19、度医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,49,医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照医疗机构管理条例第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销其医疗
20、机构执业许可证 1、使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的； 2、违反中华人民共和国药品管理法第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入使用抗菌药物的；,第五章 法律责任,50,3、违反中华人民共和国药品管理法第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、制剂和处方调剂活动的； 4、违反中华人民共和国药品管理法第二十七条的规定，未对抗菌药物处方组织实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。,51,医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节
21、严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任： 1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的； 2、未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；,52,3、使用未经批准使用的抗菌药物的； 4、索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的； 5、违反本办法其他规定的。,53,药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照中华人民共和国药品管理法有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任 1、违反中华人民共和国药品管理法第二
22、十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准使用的抗菌药物的； 2、违反中华人民共和国药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的；,54,3、未按本办法关于限制抗菌药物品种、规格的规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； 4、违反中华人民共和国药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的； 5、违反本办法其他规定的。,55,本办法所称医疗机构，是指按照医疗机构管理条例批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心（站）、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站）以及护理院（站）等医疗机构。,第六章
23、附 则,56,57,检查项目,（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（50分）（二）医疗机构抗菌药物临床使用情况（200分）（三）住院患者抗菌药物使用情况（200分）（四）处方点评结果（50分）（五）清洁手术预防使用抗菌药物情况（200分）总共700分，合格线为420分,58,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表,59,60,61,62,63,64,65,66,67,抗菌药物分类：,1）青霉素类2）头孢菌素类3）其它-内酰胺类4）碳青霉烯类5）氨基糖苷类6）酰胺醇类7）四环素类8）大环内酯类,9）糖肽类10）林可酰胺类11）喹诺酮类12）硝基呋喃类13）硝基咪唑类14）磺胺类15）
24、其它16）抗真菌药,注,68,抗菌药物临床应用实践分析,69,抗菌药物临床应用的基本原则,一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药,70,抗菌药物临床应用的基本原则,四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌药物治疗方案 五、联合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本 原则,71,原则一,72,临床实践-（1）,患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者体温36-37；WBC4.77109
25、/L；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变,无指征使用抗菌药物,73,临床实践-（2）,无指征使用抗菌药物,74,原则二,75,临床实践-（3）, 患者男，81岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养+药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产内酰胺酶（+），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢地嗪？,没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌,76,原则三,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,吸收、分布代谢、排泄,药效学,药代学,77, 患儿，男，4个月11天，体重4.0kg，头孢呋辛0.4g ivdrip bid，联用苯唑西
26、林0.4g ivdrip bid，即一日0.8g ？,超剂量用药；联用拮抗,临床实践(4),78,原则四,79, 患者男，56岁，胆管结石病人，使用阿米卡星0.4g ivdrip bid3天 ？,超剂量用药；药物选择不当,临床实践(5),80, 患者男，75岁，在科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语 药物过敏史 ？,临床实践-（6）,没有根据病人情况选药,81,原则五,联合应用抗菌药物必须有明确指征,82,例如:
27、患者女，3岁，急性上呼吸道感染，联用头孢呋辛酯胶囊阿莫西林-克拉维酸钾分散片 ？例如:患者男，45岁，斜疝手术后，使用克林霉素甲硝唑 ？,联合用药不当,临床实践-（7）,83,原则六,严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则,84,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染,85,预防性应用指征,或特定人群高危状况下的病原体感染,内、儿科种特定菌感染,霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热,86,以下不应常规预防性应用抗菌药物,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、
28、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,87,内科抗菌药物预防用药指征,围手术期的概念,“围手术期”（peri-operative period）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。,围手术期抗菌药物预防应用目的,外科手术预防用药基本原则,规范围手术期抗菌药物预防应用的前提 1、规范的手术环境 2、规范的手术操作 根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物。,手术预防用抗菌药物选择,切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,外科手术切口
29、分类与预防用药指征,I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及泪道的器官。主要包括：眼睑手术、角结膜手术、巩膜手术、晶状体手术、虹膜手术、青光眼手术、斜视手术、视网膜脱离手术、玻璃体手术、眼肿瘤手术、眼球摘除与眼内容剜除手术、眼眶手术、闭合性眼外伤手术、眼科激光手术等。并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作),I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,外科手术切口分类与预防用药指征,全部需要预防使用抗菌药物,外科手术切口分类与预防用药指征(三),全部需要预防使用抗菌药物,1、手术预防用药-药物选择,1、手术预防用
30、药-药物选择,选择相对广谱、高效、安全、廉价 根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。 头孢类抗菌药物为首选 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,2、手术预防用药-给药时机,应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。,预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢, 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 预防手术部位感染:一般治疗量即可 治疗一般感染:按
31、各种抗菌药物一般治疗剂量范围 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。,3、手术预防用药-给药剂量,应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 浓度依赖型,4、手术预防用药-给药频次,5、手术预防用药-给药途径, 以静脉给药为主(速度应在30分钟，克林霉素、万古霉素需1小时以上) 肌注、口服给药-个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多抗菌药眼内注射、灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方
32、式及局部抗菌药选择仍存在争论,6、手术预防用药-溶媒选择,溶媒选择,溶媒剂量, 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液, 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml,7、手术预防用药-联合用药,抗菌药物以单一药物为主,8、手术预防用药-预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,手术短程预防用药的优点,减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量,在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物
33、的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）,使用抗菌药物时对病历书写的要求,5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、联合用药：二联抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由；三联抗菌药物使用三联时，
34、要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。,使用抗菌药物时对病历书写的要求,病历医嘱点评案例一,病案号：552099，患者男性，22岁，诊断为：下肢血栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用10天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，故不合理。,病历医嘱点评案例二,病历号：554741，患者男性，50岁，诊断：腹部闭合性损伤、脾破裂、急性闭合性胸外伤、肝炎后肝硬化、2型糖尿病。患者于1月30日17:41分入院，20：00至22:00行急诊手术：剖腹探查术+全脾切除术+肝活检术，22：44分给予抗菌药物头孢唑肟注射液。此病历围手术期抗菌药
35、物预防用药时机选择不合理，术前未用，术后用，违反卫办医政发200938号文件的管理规定，建议按抗菌药物临床应用指导原则在切皮前0.5-2hr内预防给药,病历医嘱点评案例三,病历号：556906，患者女性，28岁，诊断：瘢痕疙瘩（左耳）。患者于3月5日入院，未使用抗菌药物，3月9日9:19行耳廓肿物切除术(II/甲)，于3月9日10:39分给予注射用头孢硫脒静滴，bid。此病历不合理用药之处为：围手术期抗菌药物预防用药时机选择不合理，术前未用，术后用。按照抗菌药物临床应用指导原则及卫办医政发200938号文件的管理规定应在切皮前0.5-2hr内预防给药。,病历医嘱点评案例四,病历号：556916
36、，患者男性，43岁，诊断：右侧附睾囊肿。患者于3月5日入院，未使用抗菌药物，3月10日8:50行右侧附睾囊肿切除术（II/甲），于3月9日8:09分给予注射用头孢唑肟静滴1次，3月10日9:36分给予头孢唑肟静滴1次,共给予2剂。此病历不合理用药之处为：1、围手术期抗菌药物预防用药时机选择不合理，术前用药时间在切皮前2小时。按照抗菌药物临床应用指导原则及卫办医政发200938号文件的管理规定应在切皮前0.5-2hr内预防给药。2、预防选用抗菌药物起点高。按照抗菌药物临床应用指导原则及卫办医政发200938号文件管理规定：泌尿外科预防选用抗菌药物应为：第一、二代头孢菌素，或喹诺酮类。头孢唑肟为三
37、代头孢。3、头孢唑肟用法不合理，每日给药频次不符合说明书。,病历医嘱点评案例五,病历号：556243，患者女性，42岁，诊断：急性胆管炎；急性胆源型胰腺炎（轻症）；胆总管结石；梗阻性黄疸；腹腔粘连。患者于2015年3月6日13:35至19:00行手术：二次胆道手术+腹腔粘连松解术+胆总管切开胆道镜探查取石术+肝总管空肠RouX-Y吻合术+腹腔引流术，于3月5日08:54给予注射用头孢他啶静滴1次，3月6日19：17给予注射用头孢他啶静滴。此病历不合理用药之处为：1、围手术期抗菌药物预防用药时机选择不合理，术前用药时间在切皮前2小时。按照抗菌药物临床应用指导原则及卫办医政发200938号文件的管理规定应在切皮前0.5-2hr内预防给药2、围手术期手术时间3h，术中未追加抗菌药物，不合理。按照抗菌药物临床应用指导原则及卫办医政发200938号文件的管理规定：手术时间3h，术中需追加1剂抗菌药物。,115,谢谢各位,
