1、一例低血糖、低血钠的临床观察及护理,大丰市人民医院四病区,病情汇报,患者陈亚生，男，57岁，住院号：201311501，因“右肺癌术后二年余，脑转移四月余”于2013年04月27日收住中医肿瘤科，05-03因“咳嗽、气急”转入我科继续治疗，自带PICC管一根，精神萎，极度消瘦。住院期间反复出现胸部疼痛不适，伴恶心、反酸，呕吐胆汁样液体，食欲差，予抗感染、制酸护胃、促胃肠动力、止痛等治疗。,病情变化（一）,05-16 16：10 患者突然出现言语不清、目光呆滞、口角歪斜，急诊CT示：左侧额顶叶稍高密度影，转移可能；胸腰椎、右侧肩胛骨多发高密度影，考虑转移；慢性肺气肿伴感染；双侧胸腔积液；肝囊肿、
2、腹水。 17：39 测血糖1.6mmol/l，立即遵医嘱予50%葡萄糖60ml静推，并以10%葡萄糖静滴，后症状缓解，复测血糖13.87mmol/l。 19：00 血糖2.8mmol/l，继续10%葡萄糖静滴。 21:30改病重，持续监测血糖。 05-17 01：00 测血糖2.1mmol/l，予口服巧克力一块，后血糖波动在2.3-7.3mmol/l。 17：00 后血糖维持在正常水平。,该病人发生了什么？,低血糖,意识模糊、烦躁、头昏眼花、视物模糊、目光呆滞、言语不清、口角歪斜震颤、恶心 、暖和 、虚弱、焦虑 注意力不集中,该病人低血糖表现,典型低血糖症状,肾上腺素能性 神经低血糖性 其他
3、震颤 头昏眼花 饥饿 流汗 意识模糊 虚弱 焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 ,该患者发生低血糖的原因分析,长期反复呕吐、纳差、进食少、消耗多恶液质，极度消瘦，糖、脂肪、蛋白质代谢异常肿瘤组织侵犯胰腺导致胰岛功能破坏，胰岛素、胰高血糖素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、生长激素分泌及利用异常肿瘤组织侵犯肝脏导致葡萄糖生成 减少，利用率下降化疗药物的毒性作用，损害胰岛细 胞，抑制胰岛素的合成和分泌， 影 响血糖代谢。肾功能不全，肾脏对胰岛素灭活 能力减弱，影响糖代谢,该患者低血糖的救治,17：39 50%葡萄糖60ml静推，并以10%葡萄糖静滴。19：00
4、10%葡萄糖静滴。05-17 01：00口服巧克力一块，,什么是低血糖,低血糖：静脉血糖2.8mmol/L糖尿病治疗过程中最常见的并发症糖尿病人只要血糖值3.9mmol/L，就可以判断为低血糖糖尿病患者一生中，平均有30%的患者经历过低血糖昏迷，2-3%的患者有反复发生的低血糖。患者低血糖昏迷6小时以上，由于脑细胞发生不可逆损害，病死率非常高。,血糖系指血液中的葡萄糖，是 人类活动的重要能量，对维持人体的物质代谢、脏器功能，尤其是脑神经组织所需要的葡萄糖几乎完全依赖于血糖的持续供能。短暂低血糖可能引起明显的脑功能障碍，长期而严重的低血糖将会导致永久性神经系统损伤乃至死亡。,低血糖的严重危害,低
5、血糖导致反应性高血糖（索莫吉效应），造成血糖波动，病情加重。长期反复严重低血糖（2.1mmol/L）发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异、精神失常、痴呆。低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗死、脑卒中等。低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。索莫吉现象患者出现低血糖表现后，身体会产生反弹性高血糖，患者低血糖和高血糖症状交替出现,低血糖的预防,患者恶心呕吐、进食量明显减少时应监测三餐前及睡前血糖，建立完善的血糖监测记录。鼓励患者少食多餐，不能进食时指导饮用糖饮料。尽量避免使用对心、肾、肝毒性大的药物，必要时应减少剂量。重视病人的主诉，尽早采取措施。,低血糖的救治,早期、轻
6、度低血糖：仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时应立即口服相当于15g碳水化合物34片葡萄糖片、一杯（250ml）牛奶、半杯（125ml）果汁或碳酸饮料、 2-3块糖块、2汤勺蜂蜜、糖浆或果冻（20g）15min后测血糖如仍低于3.9mmol/L继续补充以上食物一份。一般十几分钟后低血糖症状就会消失。在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头等食物以防止低血糖的再次发作。,病人神志已发生改变:50%葡萄糖40-60ml静脉注射，原因不明时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注，以防低血糖的再次发生。血糖低于2.1mmol/L：应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，以迅速提升血糖，防止造成中枢
7、神经不可逆的损害。,严重低血糖的救治,有条件者可以用胰高糖素1ml肌肉注射,病情变化（二）,07-04 17：45患者突然意识模糊，不能说话，稍感烦躁，测血糖6.2mmol/l，予开放静脉通路，氧气吸入，备抢救车，急查血常规、血生化。WBC：2.10109 、Cl：90.00mmol/l、Na:121.10mmol/l，请神经内科会诊，予补充氯化钠、氯化钾。 07-05 06：30小便失禁、呕吐一次，11：00心率128次/分。 07-06 02：00心率130次/分，医嘱予倍他乐克25mg口服，稍降，心率维持在113-126次/分。21：47腹泻数次，予654-2加入盐水500ml静滴。,病
8、情变化（二）,07-07 01：00 心率137次/分，血压99/67mmhg。 05：55 心率126次/分，血压75/57mmhg，诉腹痛难忍，医嘱予多巴胺维持，并予654-2 10mg加入盐水250ml静滴，并予补液支持治疗。 10：10 呼吸困难，张口呼吸，口唇紫绀，心率快，血压下降，予呼吸机辅助呼吸、多巴胺升压等治疗，未缓解。 11:00 转ICU继续治疗，护送前往。 12:03 突然呼吸困难，予无创通气，纯氧吸入，患者逐渐神志转清醒，小剂量升压药维持，呼吸急促，心率快。 18:48 开始昏迷，心率下降，52次/分，血压36/21mmhg，血氧测不出，瞳孔散大固定，予抢救，家属要求放
9、弃抢救。 19:41 自动出院。,该病人发生了什么？,低血钠,该病人低血钠的表现？,意识模糊、视物模糊、不能说话、烦躁恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁脉搏细速、血压下降Cl：90.00mmol/l 、 Na：121.10mmol/l,血清钠低于120mmol/L，常发生休克。病人神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失,血清钠低于130mmol/L。除上诉临床表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl-,重度缺钠,血清钠低于135mmol/L。病人感头晕疲乏、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少,王晋豫 广东医学; 2007,2
10、8(9),细胞外液减少致血容量下降,典型低钠血症的临床表现,轻度缺钠,中度缺钠,该患者低钠血症的原因分析,钠的丢失：反复呕吐、腹泻，丢失大量消化液。钠摄入不足：纳差、进食少。肾功能不全：肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能紊乱.肿瘤侵犯脑组织：下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统功能紊乱.全身水肿：钠离子储留在第三腔隙。,该患者低血钠的救治,07-04:GNS250ml+浓氯化钠30ml静脉滴注。07-05:NS500ml+浓氯化钠30ml+氯化钾10ml静脉滴注BID.,什么是低血钠症,定义:血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增
11、加。 低钠血症可分为： 缺钠性低钠血症； 稀释性低钠血症； 消耗性低钠血症。,低钠血症的危害,严重者可出现脑幕疝。如果低钠血症在48小时内发生则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易发生。除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。,低钠血症的救治,积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。轻中度缺钠者，一般补充5%葡萄糖盐溶液。重度缺钠者，先输晶体溶液，如平衡液、等渗盐水；后输胶体溶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等以补足血容量；且晶体溶液用量要比胶体溶液大23倍； 然后再静脉滴注高渗盐水，如5%氯化钠溶 液，以进一步恢复细胞外液的渗透压。,思 考？,病人突然发生不明原因性昏迷，护士该如何处理？立即通知医生立即取去枕平卧位，头偏向一侧吸氧，6-8L/分建立静脉通路，输入平衡盐液测量生命体征、神志、瞳孔，必要时进行心电监护备好抢救车及抢救物品遵医嘱测快速血糖，急查血常规、血生化、血电解质、血气分析等配合医生实施各种急诊抢救，遵医嘱用药严密监测生命体征及病情变化，做好护理记录做好心理护理，消除和减轻病人和家属的心理 恐惧抢救结束后，6小时内据实、准确记录抢救过程,谢谢大家！,祝大家健康幸福平安每一天！,
