1、2017 年医疗质量管理科工作计划日 期 内 容 备 注每日1、新入院、手术、危重、重点关注等患者的病历；2、疑难及死亡病历讨论；3、四级手术病历；4、按周计划进行下科督查；5、其他上级领导交付的任务。1、普查全部住院病历 1-2 次；2、按门诊医疗质量检查登记表抽查门诊 1-2 个诊室； 周？上午3、按科室医疗质量检查登记表抽查 1-2 个科室（17 个科室）； 周？上午4、按月计划下科室检查，并对上月发现问题整改情况进行督查； 随机每周5、将检查情况上报医务部。 每周一每月1、三级医师查房；2、随机抽查 1-2 名科室质控员考核工作情况；3、每月 5 日（节假日延期）前汇总统计检查数据并上
2、报院领导及医务部；每月专项检查安排1 月1、抽查临床各科医师交接班情况，每个科室 1-2 次；2、组织临床科室质控员培训，并布置 2017 年工作任务；2 月3 月4 月知情同意谈话、授权书5 月会诊 手术相关管理 三级及每月若无法开展第三项专项检查的，第三项检查顺延至下月开展6 月7 月以上手术术前讨论8 月危急值9 月 特殊有创治疗操作记录。不良事件10 月 变更使用抗生素的病程。首诊负责11 月 随机抽查临床医师核心制度了解情况及科室学习情况。备用12 月 临床对辅临科室的满意度调查，年度总结，制定明年工作计划。项目 重 点 检 查 内 容首诊负责急、危、重症病人必须先抢救，病情许可时才
3、做相应医技检查或收入院，危重患者的检查或入院必须有专人负责，并做好交班手续。遇需住院、转诊、会诊或诊治有困难的病人等情况时应及时请示汇报上级医生或邀请会诊。门急诊病历书写应符合书写规范基本要求。严禁推诿病人。三级医师查房住院医师：每天至少查房两次，对所管病人下午查房应到位。危重病人随时观察病情变化，必要时请上级医生临时查看病人。主治医师 48 小时内首次查房、科主任或副主任医师 72 小时内首次查房。危重症患者需及时查看。科主任、主任医师（含副主任医师）每周大查房 1-2 次。重点解决疑难病例，审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划。决定重大手术、会诊、转院等。上级医师应及时督促检查病案质量，对
4、入院记录、首记、抢救记录等重要记录进行审核并签名，同时对与自己有关的记录进行审核并签名。疑难、危重病例需有科主任或主任（副主任）医师的查房记录。术前，术后、危重自动出院上级医师查房。危重病人值班医师查房后作好病程记录。危重、疑难病历讨论对确诊困难或疗效不佳、病情严重及院内感染者需进行讨论。讨论记录内容符合规范要求。会诊制度会诊明确目的,会诊申请单填写规范(病情简介、诊断、会诊理由及上级签名)。会诊申请单应有具体时间（具体到分钟）。应邀科室在规定时间内到达,提出明确会诊意见并认真填写会诊单。会诊医师符合资质要求，规范书写会诊记录。涉及它科问题应及时请会诊，涉及多科问题应根据病情申请联合会诊及讨论
5、。危重患者抢救报告制度对危重患者应及时发书面病重（危）通知书，并做好病情告知。 抢救记录书写符合规范要求。上级医师查房及时、到位。请示汇报及会诊落实到位。手术管理制度术前小结和术前讨论内容充分，书写规范，术前各项检查完善，术前评估充分，有手术者查看病人记录麻醉医师术前访视、麻醉知情同意书、手术知情同意书及其他各类同意书（如输血）签署完善。手术医生符合资质，准时入室参与核查，手术标识落实到位。术中发生意外情况处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或委托人，并再次签署同意书。手术记录、麻醉记录书写符合规范要求。死亡病例讨论制度死亡病例讨论应在患者死亡后一周内进行。讨论记录内容是否符合规范要
6、求。医生交接班制度危重病人应床边交班，交接班本应记录重点需观察情况及夜班处置情况。值班医生夜间处置应有病程记录。遇疑难问题或突发公共事件时，应及时请示汇报。危急值报告制度医技科室严格按照“危急值”报告流程执行。临床科室接收“危急值”后严格按照流程处置。医技科室、临床科室均应做好“危急值”登记。临床科室于接到“危急值”6 小时内在病程记录中记载“危急值”和采取的诊疗处置措施。病历书写管理制度病历书写应符合病历书写基本规范的相关规定。严禁涂改、伪造、模仿或替他人签名。严禁因拷贝出现严重错误。管床医生在规定时限内完成各项记录。上级医生在规定的时限内完成对下级医生书写的各项记录的审核和修改。知情同意医
7、患沟通非手术病人入院内 72 小时谈话。（包括医患双方签名）凡手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等应完善知情同意书。（包括医患双方签名）危重病人病情变化、有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品及耗材的使用以及超医保范围药品、发生欠费、术中改变手术方式、尸检等项目需及时沟通，并做好知情告知记录。（包括医患双方签名）患者自动出院、放弃（拒绝）检查或抢救及治疗者，应有患者本人或家属（或委托人）放弃（拒绝）抢救及检查的病程记录及签字。不良事件填写不良事件报告表。建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。对发生缺陷进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实情况，定期对医疗安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
